Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться

Что же происходит потом? Существует довольно предсказуемый ответ, когда человек, ощущающий, что у него есть два пути, слышит поддержку одной стороны, усиленную словами «да, но …» или просто «но …» без каких-либо «да» (такое происходит и в комитетах, внутри которых существует несогласие). При отстаивании одной позиции амбивалентный человек скорее примет противоположную позицию и будет защищать ее.

Таблица 1.3.Личные рассуждения: у истоков мотивационного консультирования

Нет никакого совпадения в том, что МК возникло в рамках лечения зависимостей. Я был озадачен тем, что труды и мнения практикующих специалистов в данной области были пронизаны пренебрежением к людям, страдающим расстройствами, вызванными химической зависимостью, которые характеризовали таких людей как патологических лжецов с устрашающе незрелыми механизмами защиты личности, отрицая и не принимая во внимание реальность. В моем опыте работы с такими людьми этого не было и существовали лишь очень слабые научные доказательства тому, что как группа они имели личность, отклоняющуюся от нормы, или что их защитные структуры отличались от защитных структур нормальных людей. Таким образом, если эти люди переступали порог клиник по борьбе с зависимостями, ничем в своем разнообразии не отличаясь от разнообразия остального населения, как могло произойти, что клиницисты стали относиться к ним как к безнадежно отличающимся и трудным? Когда схожесть в поведении не объясняется ранее существующими особенностями, было бы естественно всмотреться в контекст, в окружение. Могла ли внешняя схожесть в ненормальном поведении быть вызвана тем, как этих людей лечили?

Достаточно вспомнить 1980-е годы. Лечение зависимостей в Соединенных Штатах зачастую было высокоавторитарным, провоцирующим, даже унизительным, основывающимся на стиле жесткого управления. В качестве моего первого опыта по лечению людей, имеющих проблемы с алкоголем, мне повезло работать в отделении, где отношение к ним было совсем другим, и, поскольку я знал очень мало об алкоголизме, я во многом полагался на то, что мне рассказывали пациенты отделения, я учился у них и пытался понять их дилемму. Мне показалось, что в основном они люди открытые, заинтересованные, мыслящие, прекрасно осознающие весь хаос, возникающий из-за употребления спиртного. Вот почему, когда я начал читать клинические описания, я подумал: «Это совершенно не похоже на тех людей, которых я видел!»

Скоро стало очевидным, что открытость пациента в противоположность защитному поведению, изменяющие высказывания вместо сохраняющих, являются в большой степени продуктом терапевтических отношений. Сопротивление и мотивация возникают в межличностном контексте. Это было показано в исследованиях и легко заметно в обычной практике. Посредством способа консультирования возможно как увеличить, так и понизить мотивацию пациента (или его закрытость), наподобие звука радиоприемника. Отрицание в лечении зависимостей зачастую является не столько проблемой пациента, сколько проверкой профессиональных навыков консультанта. Если консультирование проводится так, что активируются защитные механизмы и возникают контраргументы, люди будут мало склонны к изменению. Такое консультирование еще раз подтвердит убеждение клиницистов, что данные люди являются трудными, невосприимчивыми и не поддающимися лечению. Это самосбывающееся пророчество.

Я решил узнать, как надо консультировать, чтобы пробудить мотивацию людей к изменению вместо того, чтобы активировать их защитные механизмы. Простой принцип, вытекающий из наших предыдущих обсуждений, заключается в том, чтобы заставить пациента, а не консультанта, озвучить причины изменения. Как выяснилось, излишнее доверие к директивному стилю не было уникальным для лечения зависимостей, поэтому МК нашло применение в других областях, таких как здравоохранение, исправительные меры и социальная работа.

Уильям Р. Миллер

Прежде чем я прочел первую статью по МК, я уже испытал опыт, который зародил мой дальнейший интерес. Я работал помощником медсестры в лечебном центре для людей, имеющих проблемы с алкоголем. В центре практиковалась безапелляционная философия, довольно пугающая, когда тебе 23 года. Миссия данного центра заключалась в том, что мы должны были помочь пациентам повернуться лицом к отрицанию серьезности их проблем, потому что в противном случае они продолжали бы обманывать себя и других об их деструктивной привычке. Не составляло труда установить, кто из пациентов является особенно «резистентным» во время групповых обсуждений или в комнате отдыха. Один из них был записан в группу для молодых людей, которую я вел. Однажды вечером, ничего фактически не сказав во время групповой встречи, он вышел, застрелил свою жену, а затем себя на глазах своих двух маленьких детей.

Несколько лет спустя я прочел данную работу (Miller, 1983), в которой было сделано предположение о том, что отрицание может рассматриваться как выражение дисфункциональных отношений и нарушенного контакта. Оно может трансформироваться в нечто положительное, если использовать стиль, предполагающий сотрудничество с пациентами. Я с некоторым удивлением осознал, что личная и профессиональная склонность обвинять, судить и навешивать ярлыки другим людям за их «сопротивление» и «немотивированность» не ограничивалась сферой зависимостей. Она возникала в любых лечебно-профилактических учреждениях, где бы мне ни приходилось бывать. МК предлагает иной подход к беседам об изменении.

Стивен Роллник

Это явление иногда называют «отрицанием», или «сопротивляемостью», или «оппозиционностью», однако в таких реакциях нет ничего патологического. Такова природа амбивалентности и спора с самим собой.

Процесс спора с самим собой может показаться терапевтическим средством вроде психодраматического отыгрывания амбивалентности, при котором помощник просто принимает сторону, поддерживающую изменения, если бы не другой принцип человеческой природы, заключающийся в том, что большинство людей склонны верить в себя и доверять своему мнению больше, чем чьему-либо. Вербализация одной из сторон вопроса имеет тенденцию к сдвигу баланса мнения человека в эту сторону. Другими словами, люди узнают о своем отношении и убеждениях точно так же, как другие узнают их: слушая во время разговора (Bem, 1967, 1972). С этой точки зрения, если вы, будучи помогающим специалистом, отстаиваете необходимость изменений, а ваш клиент отстаивает позицию против изменений, вы получите обратный эффект. В идеале клиент должен озвучить причины изменения. Любой успешный продавец это знает. Люди довольно чувствительны к тому, как им говорят об амбивалентности, отчасти поэтому они вели такие же беседы об изменении сами с собой.

Выпрямительный рефлекс и связанный с ним директивный стиль имеет тенденцию к развитию оппозиционной формы беседы. Насколько она эффективна и каковы ее возможные исходы?

Динамика бесед об изменении

Выпрямительный рефлекс подразумевает веру, что человека необходимо убедить или уговорить поступать правильно. Вам просто нужно задать правильные вопросы, найти нужные аргументы, дать критическую информацию, спровоцировать эмоциональное решение или следовать правильной логике, чтобы заставить человека понять и измениться. Данные постулаты господствовали в сфере лечения зависимостей на протяжении большей части второй половины XX века: будто бы люди с подобными проблемами неспособны самостоятельно воспринимать реальность и необходимо разрушить их патологические защиты, чтобы они смогли измениться. Данная точка зрения требует сильного выпрямительного рефлекса со стороны помогающего: столкнуть человека с реальностью, предоставить решение, а встречая сопротивление – «прибавить громкости» (White & Miller, 2007). Ответ клиентов чаще всего был предсказуем, приводя, таким образом, к ошибочному заключению о том, что люди, страдающие зависимостью, являются типично незрелыми, яростно защищаются и находятся в состоянии отрицания (Carr, 2011). Это явление не уникально для лечения зависимости. Его отзвуки и связанные с ним суждения и ярлыки о низкой мотивации можно встретить повсюду в здравоохранении, социальной сфере и уголовном судопроизводстве.

Если вы отстаиваете необходимость изменений, а ваш клиент отстаивает позицию против изменений, вы получите эффект, противоположный вашей аргументации.

Попробуйте провести мысленный эксперимент или, еще лучше, попросите друга провести этот эксперимент вместе с вами. Выберите то, что вы считаете нужным изменить, хотите или испытываете необходимость изменения, но до сих пор его не сделали. Другими словами, подумайте об изменении, по отношению к которому вы испытываете амбивалентность. У нас всех есть что изменить. Вы можете попросить кого-нибудь стать вашим помощником (или вообразить это), который скажет вам, насколько вам необходимо что-то изменить, предоставит вам список причин для изменения, сделает акцент на важности изменения, скажет вам, как это сделать, убедит вас в том, что вы можете это сделать, и заставит вас заняться этим. Как бы вы среагировали? Мы использовали это упражнение по всему миру, и ответы людей были на удивление схожи. Некоторые нашли это упражнение полезным, возможно 1 из 20 (достаточно, чтобы помогающие специалисты продолжали заниматься своей работой), однако большинство людей, получивших «помощь», чувствовали себя следующим образом (что-то одно или несколько эмоций сразу):

• злыми (беспокойными, недовольными, раздраженными, неуслышанными, непонятыми);

• обороняющимися (поставленными под сомнение, осуждаемыми, оправдываемыми, оппозиционными, не желающими меняться);

• испытывающими неудобство (стыд, невозможность справиться, желание убежать);

• бессильными (пассивными, хуже других, потерявшими желание что-либо делать, безучастными).

Действительно, при таком взаимодействии человек, получающий «помощь», приходит к выводу, что он или она на самом деле не хочет ничего менять! Естественно, это не входит в намерения помогающего. Это просто обычная реакция на выпрямительный рефлекс, на то, что кто-то решает, что нужно сделать, почему и как это сделать. В ответ на выпрямительный рефлекс люди, как правило, чувствуют себя плохо. Если вынуждать людей чувствовать себя плохо, это не поможет им измениться.

Теперь попробуйте снова, но на этот раз ваш друг будет действовать иначе. И вновь обсудите что-нибудь, что вы хотели бы изменить, должны изменить, что вам необходимо изменить, подумывали изменить, но до сих пор не изменили. На этот раз ваш друг не будет давать вам никаких советов. Вместо этого он задаст вам серию вопросов и внимательно выслушает ваши ответы. В 2006 году мы подобрали пять вопросов, чтобы новички смогли ощутить процесс МК:

1. «Почему вы хотите изменить это?»

2. «Что вы могли бы предпринять, чтобы достичь успеха?»

3. «Назовите три ваши самые главные причины, чтобы сделать это».

4. «Насколько для вас важно изменить это и почему?»

Ваш друг должен терпеливо выслушать ваши ответы, затем подвести итог того, что вы ему рассказали: почему вы хотите измениться, почему это важно, назвать самые главные причины и что можно предпринять, чтобы добиться успеха. Затем ваш друг должен задать еще один вопрос и вновь просто выслушать ответ:

5. «И как вы думаете, что вы теперь сделаете?»

Вот так. Мы еще не объяснили, что происходит во время этого разговора об изменении, не ознакомили вас с теорией и не дали вам никаких руководящих указаний. Вопросы сами по себе не являются методом, но они дают чувство сосредоточенности на одном человеке и соответствуют духу МК. Мы также использовали это упражнение по всему миру и вновь обнаружили, что все люди, как правило, одинаково отвечают тем, кто их слушает (независимо от опыта и образования помощника). Обычно они говорят, что чувствовали себя:

• вовлеченными (заинтересованными, сотрудничающими, испытывающими симпатию к собеседнику, готовыми продолжать разговор);

• воодушевленными (готовыми к переменам, надеющимися, оптимистичными);

• открытыми (чувствующими принятие, удобство, безопасность, уважение);

• понятыми (взаимодействующими, услышанными, выслушанными).

В обоих случаях субъект беседы, возможное изменение, характеризующееся амбивалентностью, остается прежним, но результаты, как правило, различаются. Таким образом, вы скорее потратите время, работая с: (1) людьми, которым вы не нравитесь и которые занимают оборонительную позицию, испытывают злость, дискомфорт и пассивность; или с (2) людьми, которые чувствуют себя вовлеченными, сильными, открытыми и понятыми, которым нравится проводить время с вами? Это те же самые люди. Разница заключается в динамике беседы.

Начальное определение

Итак, что же такое МК? Определенно, это не простая последовательность из пяти вопросов, способствующая изменению. Профессиональное МК включает намного больше, чем задавание вопросов, и требует высококвалифицированного слушания. В нашем первом издании (Miller & Rollnick, 1991) мы не давали никаких определений. Позднее мы привели некоторые приблизительные определения (Miller & Rollnick, 2002, 2009; Rollnick & Miller, 1995). Отчасти проблема заключается в сложности МК. В третьем издании мы предлагаем различные уровни определения, по одному в каждой из трех глав. Первое определение – это доступное обывательское определение, акцентированное на цели МК:

Мотивационное консультирование – это стиль совместной беседы, направленный на укрепление личной мотивации человека и его готовности к изменению.

МК является, во-первых и прежде всего, беседой об изменении. Если бы мы назвали его как-нибудь иначе, то это, скорее всего, была бы «мотивационная беседа». Она может быть краткой или долгой, происходить в различных условиях, индивидуально или в группе, но это всегда будет беседа, которая будет проходить не в форме чтения лекции или монолога, а в форме сотрудничества и будет скорее сопровождающей, чем управляющей. Кроме того, исходя из названия, ее первостепенной задачей будет укрепление мотивации, точнее, личной мотивации человека, к изменению. Однако мотивированность без последующего намерения совершить действие будет неполной, поэтому в данном издании МК рассматривается в связи с планированием и применением (Часть V). В Главе 3 мы предлагаем обзор метода МК, однако сначала мы обратимся к сути данного метода, лежащей в основе добросовестной практики.

Ключевые моменты

• Мотивационное консультирование – это беседа в духе сотрудничества, целью которого является укрепление личной мотивации человека и совершение изменения.

• Общий стиль МК – это ориентирование, включающее элементы управления и сопровождения.

• Амбивалентность – это нормальная часть подготовки к изменению и то состояние, в котором человек может застрять на некоторое время.

• Когда помогающий использует директивный стиль и приводит аргументы в пользу изменения человеку, находящемуся в состоянии амбивалентности, это неизбежно приводит к тому, что человек находит противоположные аргументы.

• Люди охотнее убеждаются в том, что сами высказывают.

Глава 2

Сущность мотивационного консультирования

Если обращаться с человеком так, как он этого заслуживает, он останется таким, какой он есть, но если обращаться с ним как с человеком, каким он должен и может быть, он станет таким человеком.

Иоганн Вольфганг фон Гёте

Сопереживание – это желание видеть других свободными от страдания.

Далай-лама

Когда мы начали преподавать МК в 1980 году, мы, как правило, акцентировали свое внимание на технике, на том, как это сделать. Со временем, однако, мы обнаружили, что пропустили что-то важное. Наблюдая, как наши стажеры воплощают МК на практике, у нас создалось ощущение, что мы научили их словам песни, но не познакомили их с мелодией этой песни. Что же нам не удалось передать им? Именно тогда мы стали писать о сущности МК – о состоянии ума и сердца, лежащем в основе данного метода (Miller & Rollnick, 1995).

Под этими словами мы понимаем конечную цель, ради которой практикуется МК. Без своей сущности МК становится циничным трюком, способом манипулирования людьми, чтобы заставить их делать то, что они не хотят делать: профессиональный волшебник умело направляет незадачливого клиента в сторону принятия правильного выбора. Вкратце, метод становится лишь еще одним вариантом выпрямительного рефлекса, битвой умов с целью перехитрить своего противника. В первом издании книги язык и конечная цель отражены лишь отчасти[1].

Так какова же его сущность, в каком состоянии ума и сердца нужно приступать к практике МК? Ответу на этот вопрос уделяется основное внимание в данной главе. Мы начнем с четырех ключевых взаимосвязанных элементов сущности МК: партнерство, принятие, сопереживание и побуждение. Каждый из этих элементов включает эмпирический и поведенческий компоненты. Кто-то, например, может на собственном опыте испытать принятие или сопереживание, но без поведенческого компонента это не приносит никакой пользы.

Спешим добавить, что данные компоненты не являются обязательными предпосылками для практики МК. Если бы кому-то необходимо было научиться сопереживать и принимать в глубине души, прежде чем заняться МК на практике, ожидание могло бы занять всю жизнь. Именно практика МК раскрывает эти четыре способности нашей души.

Партнерство

Первым из четырех жизненных аспектов сущности МК является партнерство. Это не то же самое, что происходит между специалистом и пассивным реципиентом, учителем и учеником, мастером и подмастерьем. В действительности партнерство не означает действие, которое совершается по отношению к кому-либо. Оно означает действие, которое происходит «для» и «совместно» с кем-либо. Это активное сотрудничество между специалистами. Люди являются бесспорными специалистами самих себя. Никто не был рядом с ними дольше и не знает их лучше, чем они сами. В МК помогающий – это спутник, речь которого занимает не больше половины разговора. Метод МК скорее предполагает исследование, чем наставление; интерес и поддержку, нежели чем убеждение или аргумент. Консультант стремится создать позитивную межличностную атмосферу, благоприятствующую изменению, но не принуждающую к нему.

МК означает действие «для» и «совместно» с человеком.

Мы обнаружили, что иногда очень полезно использовать метафоры и сравнения при объяснении, что такое МК, поэтому мы будем использовать их в данной книге. Подходящим сравнением здесь является то, что МК скорее напоминает танец, чем рукопашный бой[2]. Человек, как в танце, движется вместе с другим, а не против него. В данном процессе не нужно брать верх или припирать противника к стене. Правильное МК должно быть плавным, как вальс. Однако, как в танце, кто-то по-прежнему лидирует и умело ведет, не спотыкаясь и не наступая на пятки, что определенно является частью искусства МК. Без партнерства нет танца.

Почему это важно? Одна простая причина заключается в том, что консультант не может работать один, когда целью является изменение другого человека. Клиент обладает жизненным опытом и знаниями, которые являются дополнительными к вашим. Активация этих знаний и опыта является ключевым условием для того, чтобы произошло изменение (Hibbard, Mahoney, Stock, & Tusler, 2007; Hibbard, Stockard, Mahoney, & Tusler, 2004). МК – это не способ изменить людей обманным путем. Это способ активации их собственной мотивации и ресурсов для изменения.

Подводным камнем, которого следует избегать в данном случае, является ловушка эксперта, состоящая в том, что у вас уже есть готовый ответ на дилемму, основанный на вашем профессиональном опыте и знаниях. Чтобы не попасть в эту ловушку, вам нужно выбросить из головы мысль, что от вас требуется иметь правильный ответ на вопрос и дать его. На самом деле вы совсем не обязательно обладаете правильным ответом, когда дело касается личного изменения. Ловушка эксперта является благодатной почвой для включения выпрямительного рефлекса. Многих молодых специалистов, проходящих специализацию, учили, что они должны быстро найти и выдать правильные ответы. Готовность сдержать запуск этого рефлекса при реализации профессиональных знаний является ключевым элементом сущности сотрудничества МК.

МК – это не способ изменять людей обманным путем. Это способ активации их собственной мотивации и ресурсов для изменения.

Природа сотрудничества в МК подразумевает настройку и наблюдение за собственными стремлениями, как и за стремлениями клиента. Межличностный процесс МК предполагает соответствие стремлений, которые, как и в любом партнерстве, могут различаться. Без осознания собственного мнения и участия у человека складывается лишь часть всей картины. Мы рассматриваем честность по отношению к этим стремлениям как наиболее существенную часть МК. Иногда план действий помогающего вытекает непосредственно из контекста. Когда человек приходит в клинику, где лечат табачную зависимость, или предлагают программу лечения алкогольной или наркозависимости, ожидаемая тема беседы и направление изменения не являются откровением. Сотрудники горячей линии по предотвращению самоубийства, очевидно, стремятся предотвратить самоубийство, надзиратели за условно осужденными – предотвратить совершение противозаконных действий. Во многих условиях клиент составляет план изменения, включающий конкретные проблемы и вопросы. Случается, однако, что приоритеты консультирующего в вопросе изменения отличаются от приоритетов клиента. Сценарий такой ситуации мы рассмотрим в Главе 10. Здесь мы сделаем акцент на осознанности, на честности в отношении чьих-либо ценностей и повестке дня в беседах об изменении.

Партнерский характер сущности МК свидетельствует о глубоком уважении другого человека. Специалист, практикующий МК, является привилегированным свидетелем изменения. Беседа в МК напоминает что-то из разряда «посидеть вместе с клиентом на диване и полистать его семейный альбом». При этом время от времени специалист задает вопросы, но большую часть беседы он слушает, потому что история жизни человека – это его личная история. Цель специалиста – понять жизнь клиента, какой она была до их встречи, увидеть мир его глазами, а не навязать свое видение.

Принятие

Отношение глубокого принятия клиента тесно связано с сущностью партнерства в МК. Принять человека в данном смысле не означает, что вы непременно должны одобрять его действия или молча согласиться на статус-кво. Личное одобрение консультирующего (или неодобрение) в данном случае не имеет никакого значения.

То, что мы понимаем под термином «принятие», имеет глубокие корни в работе Карла Роджерса и содержит по крайней мере четыре аспекта (см. Таблицу 2.1).

Абсолютная ценность

Первое, принятие подразумевает высокую оценку ценности и потенциала, присущих каждому человеческому существу. Роджерс (Rogers, 1980b, стр. 271) назвал это отношение несобственнической заботой, или безусловным позитивным вниманием (или безусловным положительным отношением. – Прим. ред.): «Принятие другого человека как отдельной личности, уважение к другому человеку как полноправно обладающему собственной ценностью. Это базисное доверие, вера, что этот другой человек каким-то образом изначально достоин доверия». В его теории это одно из необходимых и достаточных терапевтических условий для того, чтобы произошло изменение. Фромм описал это как уважение, которое представляет собой «способность видеть другого человека таким, какой он есть, осознавать его индивидуальность. Уважать человека – значит быть заинтересованным в том, чтобы он развивался по своему собственному пути. Таким образом, уважение исключает использование одного в целях другого».

Противоположным отношением является оценочность, наложение условий на ценность: «Мне решать, кто заслуживает уважения, а кто его не заслуживает». В этом есть завораживающий парадокс. Мы согласны с Роджерсом в том, что, когда люди ощущают отсутствие принятия, это обездвиживает их.

Их способность измениться сводится к минимуму или блокируется. Когда, напротив, человека принимают таким, какой он есть, он чувствует себя свободным для изменения.

Таблица 2.1Четыре аспекта принятия

Роджерс (Rogers, 1959) назвал это Menschenbild («образом человека»), видением человеческой натуры, шагом вперед, полагая, что в критических терапевтических условиях люди будут естественным путем меняться в лучшую сторону. Данная тенденция к самоактуализации (Maslow, 1943, 1970) так же естественна, как для растения естественно тянуться вверх к свету при условии хорошей почвы, достаточной влаги и солнечного света. Это как если бы каждый человек имел естественное зрелое конечное состояние или цель (по-гречески «telos»), к которой он стремился бы при наличии оптимальных условий. Так, для желудя telos – это дуб. Является ли самоактуализация изначально присущей человеку, его естественной склонностью к росту в сторону положительного telos? Мы не можем знать этого наверняка, но мы можем выбрать наш собственный Menschenbild[3], способ видения человека и человеческой природы, видения, которое, как правило, становится самосбывающимся пророчеством (Leake & King, 1977; Miller, 1985a).