Мастопатия и гинекомастия

Зайцев В. Ф., Банькова Е. М., Моисеенко В. В.

Мастопатия и гинекомастия

© Зайцев В. Ф., Банькова Е. М., Моисеенко В. В., 2016

© Оформление. ОДО «Издательство “Четыре четверти”», 2016

Список сокращений

АТФ – аденозинтрифосфорная кислота

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ДЗМЖ – доброкачественные заболевания молочных желез

ЗМЖ – заболевания молочных желез

КТ – компьютерная томография

ЛГ – лютеинизирующий гормон

МОКБ – Минская областная клиническая больница

МРТ – магнитно-резонансная томография

МПА – медроксипрогестерона ацетат

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

ПМ – послеродовой мастит

ПМС – предменструальный синдром

ПРЛ – пролактин

ПАБ – пункционно-аспирационная биопсия

ПЛ – патологический лактостаз

РНК – рибонуклеиновая кислота

РТМ – радиотермометрия

ТАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия

TRH-тест – фактор тиреотропного гормона

ТТГ – тиреотропный гормон

ФКБ – фиброзно-кистозная болезнь

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЦНС – центральная нервная система

LHRH – аналог освобожденного гормона гонадотропина

Вступление

«…Нет ничего в мире прекрасней и божественней женской груди!»

Анри-Ренэ-Альберт Ги де Мопассан, 1881 г.

Рак молочной железы является самой распространенной локализацией в структуре опухолей у женского населения Республики Беларусь с 1985 г. В 2010 году в Республике Беларусь выявлено 34 случая рака молочной железы у мужчин и 3652 (в 2011 г. – 3869) – у женщин. Показатель заболеваемости раком молочной железы (РМЖ) у женщин в расчете на 100 000 населения в 2010 году составил – 77,1, что значительно выше, чем в 2001 году, – 54,3. При этом показатель заболеваемости РМЖ находится на второй позиции после злокачественных опухолей кожи – 86,4. Распространенность и рост смертности женщин от рака молочной железы обусловливает актуальность изучения вопросов мастопатии.

В США раком молочной железы в год заболевает 177 тысяч женщин (1 из 8 женщин) и умирает 44 тысячи, т. е. каждые 12 минут от рака молочной железы умирает женщина. В Европе ежегодно появляются 180 тысяч новых случаев РМЖ. Факторы, способствующие развитию рака и мастопатии, во многом схожи, к тому же от 20 до 60 % женского населения страдает диффузной мастопатией, причем 60–80 % пациенток относятся к репродуктивному возрасту – 25–45 лет. Сегодня известно, что риск развития рака молочной железы на фоне мастопатии увеличивается в 4–37 раз. Следовательно, изучение причинных факторов, особенностей течения диффузных и узловых форм мастопатии будет представлять несомненный интерес как для студентов медицинских университетов, врачей-стажеров, так и для врачей общей практики. Освоение методики самообследования молочных желез, внедрение ее в женских коллективах будет всецело направлено на повышение санитарной культуры женского населения и способствовать раннему выявлению очаговой патологии молочных желез. В данной книге в сжатом виде представлена информация об определении мастопатии, анатомии и физиологии молочных желез, приведен стандарт обследования и методики лечения, включая средства народной медицины. Все это расширит знания как студента, так и практикующего врача по вопросам диагностики онкологических заболеваний, в частности такого грозного, как рак молочной железы.

Глава 1. Мастопатия

Согласно определению ВОЗ (1984), мастопатия – это фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ), характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы. Пролиферативные изменения включают гиперплазию, пролиферацию долек, протоков, соединительной ткани, а регрессивные процессы – это атрофия, фиброз, образование кист. Фактически мастопатия – это результат ненормального соотношения эпителиальной и соединительной тканей.

Мастопатия – понятие, объединяющее в себе ряд дисгормональных доброкачественных патологических процессов в молочной железе, таких как появление узловатых или диффузных уплотнений, боль в молочных железах (мастодиния), иногда выделения из соска. Термин «дисгормональный» предполагает, что мастопатия возникает на фоне гормональных нарушений.

Первые описания клинических проявлений мастопатии относятся к 30-м годам ХIХ века (Cooper, 1829). Считается, что автором одного из первых классических определений мастопатии является Т. Velpean (1838), применивший при описании проявлений данного заболевания термин «хроническая индурация». Позже R. Brodi (1840) в своих работах предложил называть этот процесс «серозно-кистозной опухолью» молочной железы, а Shimmelbusch (1892) – «кистозной аденомой».

Вследствие многочисленных проявлений этой болезни (с появлением кист или при их отсутствии, преобладанием локальных или диффузных уплотнений), а также многочисленных изменений тканей существует множество синонимов мастопатии, многие из которых уже не используются в практике (хроническая индурация, болезнь Шиммельбуша, хронический кистозный мастит, серозно-кистозная опухоль молочной железы, кистозная аденома и др.). В настоящее время для обозначения мастопатии используются следующие термины: фиброаденоматоз и фиброзно-кистозная болезнь молочной железы. Первый термин используется при отсутствии кист (полостей, заполненных жидкостью), второй – при их наличии. Хотя возможны и такие обозначения, как фиброаденоматоз с кистами или фиброаденоматоз без кист.

Мастопатия – заболевание полиэтиологической природы. Главной причиной столь широкой распространенности мастопатии, как и рака груди (РМЖ), в настоящее время является изменение так называемого акушерского портрета женщины в экономически развитых странах. Если в ХIХ веке менархе у девочек наступала примерно в 17 лет, а менопауза у женщин – в 40 лет, то во второй половине ХХ века – соответственно в 12–14 лет и 50–52 года. Если в ХIХ веке женщины часто рожали и длительно кормили грудью, то в ХХ веке большинство женщин рожали одного-двух детей. В результате период репродуктивного возраста женщины увеличился в 2 раза, в среднем с 20 до 40 лет, а количество менструальных циклов на протяжении жизни выросло в 4 раза – в среднем от 100 до 400. Современная женщина испытывает значительно более длительное воздействие эстрогенов, находится в состоянии хронической гиперэстрогении. Мастопатия развивается как ответ МЖ на избыток эстрогенов.

Мастопатия – это характерные изменения ткани молочных желез. Изменения эти обнаруживаются под микроскопом при гистологическом исследовании. Они выражаются в появлении соединительной ткани, кист, увеличении клеток протоков и долек (там, где при беременности образуется молоко) молочной железы. От преобладания того или иного патологического компонента и зависит окончательный диагноз.

Чаще всего заболевают женщины, занятые интеллектуальным трудом, связанным с частыми психологическими нагрузками, стрессами. Если нарисовать собирательный портрет женщин, страдающих мастопатией, получим следующее: это женщины детородного возраста, имеющие семью, ведущие активную социальную и половую жизнь, имеющие в анамнезе несколько беременностей, чаще всего заканчивающихся абортом, мало рожавшие и мало кормившие грудью детей. Эта группа женщин, как правило, страдает патологией гинекологических органов, эндокринными нарушениями, имеет заболевания печени или желчевыводящих путей, мало обращает внимание на свои проблемы. Можно сделать вывод: состояние молочных желез есть зеркало социального, психического и физического здоровья женщины.

1.1. Статистика

Мастопатия является распространенным заболеванием молочных желез у женщин. Так, различные формы этой болезни (а их около 50) встречаются, по данным различных исследователей, у 20–60 % женщин старше 30 лет. Мастопатия встречается чаще рака молочной железы примерно в 200 раз.

По статистике, 60–70 % женщин страдают мастопатией, из них в 15–20 % случаев обнаруживаются доброкачественные узловые образования, чаще всего (55 %) узловая форма мастопатии. Фиброаденома обнаруживается в 25 % случаев, киста – в 10 %, внутрипротоковая папиллома – в 5 %, липома – в 3,5 %, другие доброкачественные образования – в 1,5 % (В. Н. Егиев с соавторами).

Мастопатия – болезнь, характерная для женщин репродуктивного возраста. В большинстве случаев после наступления менопаузы все признаки заболевания исчезают. Как правило, мастопатией стадают женщины детородного возраста – от 25 до 45 лет. Изредка болезнь поражает и мужчин, однако случаи эти можно назвать единичными. В США, например, в год заболевает около 850–900 мужчин. По данным гистологических исследований молочных желез женщин в возрасте 20–40 лет, умерших по различным причинам, дисгормональные изменения обнаруживаются в 60–80 % случаев. В 30–40 % случаев мастопатия (дисгормональная гиперплазия молочной железы) выявляется при пальпации молочных желез. Мастопатия возникает у 30–40 % женщин, пик заболеваемости – 45 лет. Мастопатии далеко не всегда приводят к необратимым последствиям. Тем не менее на фоне доброкачественных образований в молочных железах рак молочной железы встречается в 3–5 раз чаще, а при некоторых формах мастопатии еще чаще – в 25–30 раз. Это объясняется тем, что механизмы развития обоих заболеваний во многом сходны.

1.2. Этиология

Фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) является доброкачественным заболеванием. Однако в ряде случаев данная патология может стать промежуточной стадией в развитии злокачественного процесса. Поскольку доброкачественные заболевания и рак молочных желез имеют много общего в этиологических факторах и патогенетических механизмах, факторы риска развития мастопатий и рака молочных желез во многом идентичны. На сегодняшний день не выявлено ни одного специфического фактора риска развития этой патологии, поскольку мастопатия – мультифакторное заболевание, связанное как с генетическими факторами, так и с влиянием окружающей среды.

Нормальное функционирование молочной железы (МЖ) зависит от адекватного соотношения концентраций эстрадиола и прогестерона в их тканях. Нарушение этого соотношения приводит вначале к развитию функциональных нарушений, а в дальнейшем и к морфологическим изменениям, причем ведущая роль в возникновении ФКБ принадлежит не столько абсолютному увеличению эстрогенов, сколько относительной гиперэстрогении, возникающей вследствие недостатка продукции прогестерона во второй фазе менструального цикла. Гормональный дисбаланс в сторону дефицита прогестерона вызывает морфофункциональную перестройку МЖ, сопровождается отеком и гипертрофией внутридольковой соединительной ткани, а избыточная пролиферация эпителия протоков, приводящая к их обструкции, при сохраненной секреции в альвеолах приводит к увеличению альвеол и развитию кистозных полостей.

В возникновении и развитии дисгормональных заболеваний молочных желез огромную роль играет состояние гипоталамо-гипофизарной системы.

Нарушение нейрогуморальной составляющей репродуктивного цикла ведет к активации пролиферативных процессов в гормональнозависимых органах, в том числе и в тканях молочных желез, которые являются мишенью для стероидных гормонов яичников, пролактина, плацентарных гормонов и опосредованно гормонов других эндокринных желез организма. Эстрогены в большей степени влияют на пролиферацию эпителия ацинусов, дольковых и междольковых протоков, тогда как андрогены – на степень выраженности фиброза. Определяющая причина развития мастопатии – нейрогуморальный фактор. Приставка «нейро» означает, что пусковые механизмы болезни могут сработать при заболеваниях нервной системы – стрессе, депрессии, неврозе. Слова «гуморальный фактор» указывают на внутреннюю среду организма, состояние которой определяется работой биологически активных веществ, например гормонов.

Большинство женщин не придают мастопатии большого значения, т. к. это заболевание не кажется им достаточно серьезным. На самом деле дисгормональная гиперплазия способна нанести здоровью женщины значительный урон, и во многих случаях при отсутствии должного лечения фиброзные узлы могут стать злокачественными (рис. 1).

Рис. 1. Различные стадии патологических изменений молочной железы

Это выражается в следующих изменениях:

– неизмененная ткань молочной железы;

– атипичная гиперплазия (аномальное увеличение количества клеток, маркер рака молочной железы);

– карцинома in situ (раковая опухоль не выходит за границы протоков или долек, в которых она зародилась);

– инвазивный рак (раковая опухоль вышла за границы протоков или долек, в которых она зародилась).

Важность атипической гиперплазии как биологического маркера повышенного риска развития инвазивного рака груди была подтверждена в многоцентровом исследовании с участием более 280 000 женщин.

Хотя мастопатия (mastos – молочная железа, pathy – заболевание) является собирательным термином, охватывающим все патологические изменения в молочной железе, рассмотрим главным образом дисгормональную гиперплазию молочной железы (фиброкистозные изменения). Это одно из наиболее распространенных доброкачественных образований: примерно у 50 % женщин при пальпации можно обнаружить неоднородность груди, циклические боли и болезненность.

Менструальный цикл регулируется двумя типами репродуктивных (стероидных) гормонов, вырабатываемых яичником: с первого дня до середины цикла – это эстрогены, а с середины цикла, когда происходит овуляция, – гестагены (прогестерон), уровень которых в организме достигает максимума перед менструацией. Кроме того, на молочную железу постоянно воздействуют гормоны надпочечников, щитовидной железы и гипофиза, которые находятся под контролем коры головного мозга.

Таким образом, в норме под действием гормонов в молочной железе происходят ежемесячные циклические изменения в виде нагрубания перед менструацией и инволюции (обратного развития) нагрубания в постменструальный период. Если же под воздействием неблагоприятных факторов гормональный баланс нарушается, выработка недостаточного или, напротив, чрезмерного количества гормонов провоцирует патологическое разрастание протоков, соединительной (фиброзной) и железистой тканей груди. При этом уплотнения в молочной железе, характерные для предменструального периода, сохраняются и после менструации. Некоторые исследователи связывают патологические изменения в тканях груди с избытком в организме женщины эстрогенов, уровень которых при неблагоприятных условиях не понижается почти до нуля к концу цикла, а остается повышенным. Причиной заболевания может быть также избыточная выработка гипофизом гормона пролактина, который стимулирует развитие молочных желез, образование молока и формирует материнский инстинкт.

Роль пролактина особенно важна во время беременности, когда молочная железа готовится к лактогенезу. В этот период происходит физиологическая пролиферация (разрастание) тканей железы. Пролактин обеспечивает синтез протеинов, углеводов и липидов молока. После окончания лактации выработка пролактина снижается до базового уровня. Патологическое повышение уровня этого гормона вне беременности и лактации может стать причиной развития мастопатии. Часто имеет место не постоянное, а так называемое латентное (скрытое) повышение уровня пролактина, которое происходит обычно в ночное время или кратковременно, в связи с чем может не фиксироваться при стандартном гормональном обследовании. Такие нерегулярные всплески секреции гормона часто вызывают в молочных железах нагрубание, отек, болезненность, особенно во второй фазе менструального цикла или непосредственно перед менструацией, а также вегетативные расстройства, мигренеподобные головные боли, отеки конечностей, боли в животе, метеоризм. Этот комплекс называют предменструальным синдромом. С началом менструального кровотечения все эти симптомы обычно исчезают. Повышенная секреция пролактина является хроническим стимулятором молочных желез, фактором, обусловливающим болезненные проявления мастопатии.

В ряде исследований установлена корреляция между величиной экскреции основных метаболитов тестостерона, его концентрацией в крови и наличием мастопатии у молодых женщин. Значительная роль в регуляции молочных желез отводится гормонам поджелудочной железы, особенно инсулину, который совместно с прогестероном, пролактином и кортикостероидами обусловливает развитие протоков в молочных железах. Гипогликемия является мощным стимулом секреции пролактина, играющего важную роль в патогенезе мастопатии.

У пациенток с сахарным диабетом дисгормональная дисплазия молочных желез диагностируется в 70 % случаев. Кроме того, открыт прогенотоксический эффект глюкозы и снижение содержания в крови маркера стволовых клеток CD90, обладающих функцией супрессоров опухолевого роста при нарушении углеводного обмена. Роль простогландинов в формировании мастопатии изучалась многими исследователями. Отмечено, что под влиянием избытка простогландинов изменяется просвет сосудов железы, проницаемость сосудистой стенки, нарушаются гемодинамика и водно-солевой обмен, что приводит к тканевой гипоксии и развитию масталгии.

1.3. Анатомия молочной железы

Молочная железа (glandula mammaria s. mamma) является парным органом, относящимся к типу апокринных желез кожи. Она большей частью своего основания залегает на большой грудной мышце (m. pectoralis major), частично – на передней зубчатой (m. serratus anterior) и, переходя через свободный край грудной мышцы, прилегает небольшим своим участком к боковой поверхности грудной стенки. Медиально основание железы доходит до наружного края грудины. Протяжение железы – от III до VII ребра. Между обеими молочными железами имеется углубление (рис. 2), носящее название пазухи (sinus mammarum).

Молочная железа вне периода лактации имеет в поперечнике в среднем 10–12 см, в толщину 2–3 см (Д. Н. Зернов). Вес железы у девушек колеблется в пределах 150–200 г, в период лактации – 300–900 г. У большинства молодых здоровых женщин железа является упругой и имеет форму полушария. Приблизительно посредине наиболее выпуклой части железы, что соответствует уровню V ребра, имеется пигментированный участок кожи – поле соска (areola mammae) диаметром 3–5 см, в центре которого выступает сосок молочной железы (papilla mammae).

Молочная железа покрыта нежной кожей. Кожа, покрывающая сосок и поле соска, отличается особой нежностью и имеет большое количество мелких складок, по виду напоминающих морщины. Цвет кожи различен: он может быть розовым или коричневым в зависимости от общей пигментации кожи. Во время беременности интенсивность пигментации поля соска и самого соска молочной железы усиливается. По окончании периода лактации железа уменьшается в объеме вследствие обратного развития составных элементов железистой ее части, но не настолько, как это было до беременности.

Собственно железистая часть молочной железы, называемая телом молочной железы (corpus mammae), имеет вид выпуклого диска и расположена в основании железы. Задняя поверхность тела гладкая и соединяется нежной соединительной тканью с фасциями большой грудной (m. pectoralis major) и передней зубчатой мышц (m. serratus anterior).

Тело молочной железы состоит из 15–20 долей (lobi mammae), обращенных верхушкой к соску и разделенных между собой прослойками соединительной ткани. Последние проходят также между передней поверхностью тела железы и глубокими слоями кожи и над апоневрозом грудной мышцы, образуя плотные соединительнотканные тяжи (lig. suspensorium Cooperi) в виде сетки (retinaculum), прикрепляющиеся к ключице. Ниже, расщепляясь по всей длине, соединительнотканные тяжи образуют капсулу, в которую включена молочная железа. Если подкожный жировой слой развит не очень сильно, при пальпации железы определяется зернистость. Она зависит от того, что в основание lig. suspensorium Cooperi железистая ткань дает небольшие отростки, что пальпаторно воспринимается как зернистость. От прочности и упругости капсулы в значительной мере зависит та или иная форма молочной железы («стоячая грудь», «отвислая грудь»).

Каждая доля молочной железы делится на дольки (lobuli mammae), которые отделены одна от другой соединительной тканью. Каждая долька состоит из альвеол.

Между железистым телом железы и ее наружным покровом находится жировая ткань, заполняющая все промежутки между ними, разделенная на отдельные участки соединительнотканной сеткой.

Рис. 2. Передний вид молочных желез: 1 – сосок, 2 – складка молочной железы, 3 – околососковый кружок, 4 – бугорки Монтгомери, 5 – складка молочной железы, 6 – околососковый кружок, 7 – сосок

Рис. 3. Боковой разрез молочной железы: 1 – жир, 2 – железы, продуцирующие молоко, 3 – тело молочной железы, 4 – млечные протоки, 5 – млечный синус, 6 – сосок, 7 – доли молочной железы, 8 – ребра

Каждая доля молочной железы имеет выводной молочный проток (ductus lactiferus), направленный от верхушки доли к соску (рис. 3), перед впадением в который он веретенообразно расширяется, образуя расширение – молочный мешочек, или млечную пазуху (sinus lactiferus). Суживаясь вновь, каждый проток пронизывает сосок, открываясь по верхушке его молочным отверстием (porus lactiferus). Число молочных отверстий всегда меньше числа молочных протоков, так как некоторые из последних перед впадением в молочное отверстие сливаются между собой. Молочные отверстия, количество которых от 8 до 15, открываются на верхушке соска между складками кожного покрова. В глубине молочных желез молочный проток сначала дихотомически, а дальше древовидно разветвляется, переходя в альвеолярные ходы с многочисленными выпячиваниями и пузырьками (альвеолами) диаметром 0,05–0,07 мм. Таким образом, молочные протоки не представляют собой однообразной в анатомическом отношении картины, что и побудило ряд авторов провести их классификацию. Классификация Д. П. Федоровича позволяет в известной степени объяснить распространение воспалительного процесса в железе.

Д. П. Федорович различает четыре основных варианта строения молочных протоков: 1) крупнопетлистое строение; 2) мелкопетлистое (эти два варианта встречаются чаще всего); 3) протоки обильно анастомозируют между собой, создавая впечатление единой петлистой сети; 4) магистральное и рассыпное строение (встречается сравнительно редко, отличается очень малым числом анастомозов, создает впечатление изолированных сетей).

Выводные протоки проходят через сосок, выстланный плоским эпителием, который переходит на верхушке соска в эпителий, покрывающий сосок снаружи. В противоположном направлении к долькам протоки выстланы двухрядным высоким цилиндрическим эпителием, а по мере приближения к альвеолам – однорядным низким, таким же, как и сами альвеолы.

В зависимости от функционального состояния молочной железы эпителий альвеол приобретает некоторые особенности.

В спокойном состоянии, т. е. при отсутствии беременности и лактации, эпителий альвеол имеет кубическую форму, в период лактации он энергично размножается и становится высоким, в нем образуется жир. Стоит отметить, что не все дольки функционируют одинаково в любой отрезок времени. Как показывают наблюдения, нагрубание молочной железы, связанное с накоплением молока, при отсутствии воспалительного процесса никогда или почти никогда не охватывает сразу всю железу, а нарастает постепенно. Даже на пике лактации нередко прощупываются отдельные части железы совершенно мягкие, как бы свободные от молока.

В области поля соска имеется некоторое количество небольших рудиментарных молочных желез, называемых железами кружка (glandulae alveolares s. Montgomery). Они образуют вокруг соска небольшие возвышения. В центре каждого из этих возвышений открывается выводной проток. Одно время их считали сальными железами. Г. Е. Рейн впервые установил их истинную природу и отнес к рудиментарным органам. В коже соска и в его поле залегают крупные сальные железы. В поле соска, кроме того, имеются и потовые железы.

Сосок у девушек в большинстве случаев имеет конусообразную форму, у рожавших женщин – цилиндрическую.