Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии. Современные аспекты

Алексей Климов, Анатолий Левшанков

Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии. Современные аспекты

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АВД – автоматический внешний дефибриллятор

АД – артериальное давление

АДГ – антидиуретический гормон

АКП – аналгезия, контролируемая пациентом:

ВВАКП – внутривенная аналгезия, контролируемая пациентом

РАКП – регионарная аналгезия, контролируемая пациентом

ИНАКП – интраназальная аналгезия, контролируемая пациентом

АКС – абдоминальный компартмент-синдром

АКТГ – адрено-кортикотропные гормоны

АкцМ – акцелерометрия

АкцМГ – акцелеромиограмма

АС – абдоминальный синдром

ВАК – высшие академические курсы

ВБГ – внутрибрюшная гипертензия

ВБД – внутрибрюшное давление

ВВЛ – вспомогательная вентиляция легких

ВГ – военный госпиталь

ВГВ – вирусный гепатит В

ВГОК – внутригрудной объем крови

ВГС – вирусный гепатит С

ВИВЛ – вспомогательная искусственная вентиляция легких

ВП – вентиляционная поддержка:

Apnoae vent – вентиляция апноэ;

ATC – Automatic Tube Compensation, TRC – Tube Resistance Compensation автоматическая компенсация сопротивления эндотрахеальной (трахеостомической) трубки

AV – апдаптивная вентиляция:

1) PRVC – Pressure Regulated Volume Control, c управляемым давлением и поддержанием заданного дыхательного объема (APV – Adaptive Pressure Ventilation, адаптивная вентиляция с управляемым давлением; VAPS – Volume Assured Pressure Support; VTPC – Volume Targeted Pressure Control; и т. д.;

2) MMV/AutoFlow и AutoMode – с поддержанием заданного минутного объема вентиляции;

3) ASV – Adaptive Support Vtntilanion – адаптивная поддерживающая вентиляция

BiPAP (PCV + DuoPAP, Dilevel, BiVent, SPAP) – Diphasis positive airway pressure, с двухфазным положительным давлением

CMV – контролируемая (управляемая, искусственная) механическая вентиляция:

CMV VC – с контролем по объему

CMV PC – с контролем по давлению FlowSupport (FSV), Flow Assist (FAV), Time Limited Demand Flow

(TLDF) – с поддержкой потоком

HFV – высокочастотная вентиляция:

HFPP – объемная

HFIV – инжекционная

HFO – осцилляционная

NV – неинвазивная

BiPAP – с положительным давлением на вдохе (IPAP) и выдохе (EPAP); CPAP – с постоянным положительным давлением; PAV/T – с пропорциональной поддерживающей вентиляцией

PCV – вентиляция с управляемым давлением

PCV IRV – Inverse Ratio Ventilation, вентиляция с управляемым давлением с обратным (инвертированным) соотношением вдоха к выдоху

PEEP – с положительным давлением в конце выдоха

PLV – с ограничением пикового давления на вдохе (синхронизированная принудительная вентиляция с контролем по объему с ограничением давления на вдохе)

PPS – Proporcional Pressure Support, пропорциональная поддержка давлением

PSV – Pressure Support Ventilation (ASV – Assisted Spontaneous Breathing), вспомогательная вентиляция с поддержкой давлением: 1) синхронизация по уровню Pps; 2) по скорости нарастания поддерживающего давления; 3) по времени наступления выдоха; 4) по чувствительности экспираторного триггера; MMV/AutoFlow и AutoMode – с поддержанием заданного минутного объема вентиляции

SCMV, SIPPV, A/C – Assisi/Control, синхронизированная (ассистируемая) принудительная вентиляция легких с контролем по объему или с контролем по давлению – SCMV P

SIMV VC – Volumen Controlled Synchronized Intermittend Mandatory Ventilation, синхронизированная перемежающаяся (периодическая) принудительная вентиляция с контролем по объему

SIMV PC – Pressure Controlled Synchronized Intermittend Mandatory Ventilation, синхронизированная перемежающаяся (периодическая) принудительная вентиляция с контролем по давлению

SPONT – спонтанная: SPONT + PS – спонтанная вентиляция с поддержкой давлением; SPONT – спонтанная вентиляция с постоянным положительным давлением;

SPONT + BiPAP – спонтанная вентиляция с двойным положительным давлением

ВВ АКП – внутривенная аналгезия, контролируемая пациентом

ВСВЛ – внесосудистая вода в легких

ВУО – вариабельность ударного объема

ВчВЛ – высокочастотная вентиляция легких

ВЧД – внутричерепное давление

ВУНМЦ – Всероссийский учебно-научно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Минздрава России

ГВМУ МО РФ – Главное военно-медицинское управление

МО РФ ГКДО – глобальный конечно-диастолический объем

ГЭК – гидроксиэтилкрахмал

ГФИ – глобальная фракция изгнания

ЕСР – Европейский Совет по реанимации

ЖТ – желудочковая тахикардия

ЖКК – желудочно-кишечное кровотечение

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЖЭ – жировая эмболия

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВЛ – искусственная (принудительная) вентиляция легких

ИНАКП – интраназальная аналгезия, контролируемая пациентом

ИПА – интраплевральная аналгезия

ИПСЛ – индекс проницаемости сосудов легких

ИПЧД – индекс произведения частоты сердечных сокращений

ИСАДЧ – индекс отношения среднего АД к частоте сердечных сокращений ИТ – интенсивная терапия

ИТС – ионофоретическая трансдермальная система

ИФС – индекс функции сердца

КАРИТ – клиника анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

КДО – кривая диссоциации оксигемоглобина

КОС – кислотно-основное состояние

КТ – компьютерная томография

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

МА – местный анестетик

МАК – минимальная альвеолярная концентрация

МЗ – Министерство здравоохранения

МЗСР РФ – Министерство здравоохранения и социального развития

РФ МНМБ – монитор нервно-мышечного блока

МО – Министерство обороны

МП – Министерство просвещения

ММГ – механомиография

ММФП – мощность микровибрационного фона покоя

МОД – минутный объем дыхания

МОК – минутный объем кровообращения

МР – мышечные релаксанты

МРТ – магнитно-резонансная томография

МСВ – минутный сердечный выброс

НВЛ – неинвазивная вентиляция легких

НИР – научно-исследовательская работа

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

НПР – научно-практическая работа

НСР – Национальный совет по реанимации

НТ – направленный транспорт

ОАР – отделение анестезиологии и реанимации

ОАРИТ – отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Синдром

ВБД – синдром внутрибрюшного давления

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОКР – опытно-конструкторская работа

ОНБ – остаточный нервно-мышечный блок

ОПЛ – острое повреждение легких

ОПС – общее периферическое сопротивление

ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПДМ – перфузионное давление мозга

ПИТ – палата интенсивной терапии

ПКТ – прокальцитонин

ПОН – полиорганная недостаточность

ППВЛ – периодическая принудительная вентиляция легких

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

РАКП – регионарная аналгезия, конролируемая пациентом

РНК – рибонуклеиновая кислота

РДСВ – респираторный дистресс-синдром взрослых

РРК – расширенный реанимационный комплекс

САД – среднее артериальное давление

СВ – сердечный выброс

СВР – системная воспалительная реакция

СДС – свежая дыхательная смесь

СИ – сердечный индекс

СОВ – системный ответ на воспаление

СОПЛ – синдром острого повреждения легких

СЗП – свежезамороженная плазма

СЛМР – сердечно-легочная и мозговая реанимация

СЛР – сердечно-легочная реанимация

СНС – симпатическая нервная система

СОПЛ – синдром острого повреждения легких

СПО – сестринское профессиональное образование

СЭАн – спинально-эпидуральная анестезия

ТВА – тотальная внутривенная анестезия

ТМО – твердая мозговая оболочка

ТС – техническое средство

ТЭГ – тромбоэластограмма

УИ – ударный индекс

ФЖ – фибрилляция желудочков

ФВСО – факультет высшего сестринского образования

ЦАРИТ – Центр анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

ЦАХ – центр амбулаторной хирургии

ЦВД – центральное венозное давление

ЦНС – центральная нервная система

ЦПД – церебральное перфузионное давление

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭА – эпидуральная анестезия

ЭИТ – электроимпульсивная терапия

ЭИФТ – экстракорпоральная иммунофармакотерапия

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭКС – электрокардиостимуляция

ЭлКГ – электрокоагулограмма

ЭМГ – электромиография

ЭМД – электромеханическая диссоциация

ЭМП – экстренная медицинская помощь

ЭТК – эффективный транспорт кислорода

ЭТТ – эндотрахеальная трубка

СО2 – углекислый газ

ETS – чувствительность экспираторного триггера

FAO2 – концентрация кислорода в альвеолярном воздухе

FACO2 – концентрация углекислого газа в альвеолярном воздухе

О2 – кислород

PAO2 – парциальное давление кислорода в альвеолярном воздухе

PaCO2 – парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

РVI – индекс давление – объем

SpO2 – насыщение гемоглобина крови по пульсоксиметру (р)

• – минутный объем вдыхаемого воздуха Vi

• – минутный объем выдыхаемого воздуха Ve

ГЛАВА 1

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Вопросы истории формирования и развития анестезиологической и реаниматологической помощи, ее организации и функциональные обязанности медицинских сестер-анестезистов рассмотрены подробно при первичной специализации (в учебнике «Анестезиология и реаниматология», под ред. А. И. Левшанкова (СПб., 2006. – в дальнейшем учебник), а также в учебном пособии «Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии» (СПб., 2003). Они рекомендованы Всероссийским учебно-научно-методическим центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Минздрава России (ВУНМЦ). В этой главе представлены в основном сведения о совершенствовании организации этого вида медицинской помощи в последние годы.

Организация анестезиологической и реаниматологической помощи

В последние годы в ряде развитых стран, прежде всего в Америке и Европе, анестезиология и реаниматология достигли высокого уровня своего развития. Объем и содержание этого вида медицинской помощи значительно расширились, повысилась роль и ответственность медицинской сестры-анестезиста в лечении различного профиля тяжелых больных и пострадавших. Совершенствовалась и профессиональная подготовка специалистов. После специализации медсестер в течение 2 – 3 лет продолжается непрерывное образование с прохождением различных циклов по выбору, в том числе и по респираторной поддержке. Эта специальность наряду с хирургией и терапией во многих странах стала не только ведущей в медицине, но и высокооплачиваемой.

Сегодня вопросы сохранения и укрепления здоровья людей в России по праву включены в число приоритетных национальных проектов. Основная задача проекта «Здоровье нации» – улучшение ситуации в здравоохранении и создание условий для последующей его модернизации. В нашей стране кроме отделений анестезиологии и реанимации (ОАР), отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в крупных городах созданы общие и специализированные центры анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии или центры реанимации и интенсивной терапии (ЦАРИТ, ЦРИТ). Улучшилось их оснащение более сложными и более эффективными по своим функциональным возможностям техническими средствами, в том числе зарубежными. В частности, во многих учреждениях появились современные отечественные и зарубежные аппараты ИВЛ и ингаляционной анестезии, контрольно-диагностическая и инфузионно-трансфузионная аппаратура, для проведения детоксикации и оксигенации, манекены-тренажеры и пр. В арсенале медикаментов появились новые антибиотики, сердечно-сосудистые препараты, средства для инфузионной терапии, питательные средства парентерального и зондового питания, анестетики и анальгетики. Существенно возросла юридическая ответственность и судебный риск у медсестер-анестезистов. Это обусловливает необходимость более длительной и качественной профессиональной подготовки медицинских сестер по специальности «Анестезиология и реаниматология».

Однако основные нормативно-правовые документы, регламентирующие организацию анестезиологической и реаниматологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Министерства здравоохранения Российской Федерации (приказы МЗ СССР от 27 июля 1970 г. № 501, от 29 декабря 1975 г. № 1188 и от 11 июля 1986 г. № 841), устарели и не соответствуют современным требованиям и практике.

• Приказом МЗ СССР от 27 июля 1970 г. № 501 «Об утверждении положения персонала ОРИТ» утверждены Положения о правах и обязанностях персонала, предусмотренных Приказом № 605, что узаконило анестезиологию и реаниматологию как науку, клиническую дисциплину и специальность. Спустя шесть лет (1975 г.) организовано в стране около 600 отделений анестезиологии-реанимации с палатами для реанимации и интенсивной терапии.

• Приказом МЗ СССР от 29 декабря 1975 г. № 1188 «О дальнейшем совершенствовании реанимационной помощи населению», начиная с 1976 г., в городах с населением от 500 тыс. человек и выше в составе крупных многопрофильных больниц с числом не менее 800 коек (в детских – 400) должны быть организованы отделения реанимации и интенсивной терапии с числом коек не более 20 – 25.

• Приказом МЗ СССР от 11 июля 1986 г. № 841 «О дальнейшем совершенствовании анестезиологической и реаниматологической помощи населению» определены: штат отделений анестезиологии и реанимации (ОАР) для больниц различных категорий, их оснащение, должностные обязанности сотрудников ОАР, основные формы организации помощи (ОАР без коек и с койками интенсивной терапии, анестезиологические и реаниматологические бригады).

На VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (сентябрь 2000 г., Санкт-Петербург) было принято решение разработать и представить на утверждение МЗ РФ новый приказ вместо прежних устаревших. Проект нового приказа «О мерах по совершенствованию организации анестезиологической и реаниматологической помощи населению Российской Федерации» был разработан с участием президиума Федерации анестезиологов и реаниматологов с последующим неоднократным его обсуждением и редакцией. Однако по состоянию на сентябрь 2009 г. новый приказ не был утвержден.

На XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов и Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов 23 – 26 сентября 2008 г. (Санкт-Петербург) обсужден Профессиональный стандарт деятельности по специальности здравоохранения «Анестезиология и реаниматология».

Оставался в силе до 07 апреля 2008 г. приказ МЗ РФ № 249 от 19 августа 1997 г. «О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала». Этим приказом вводились в действие:

1) номенклатура специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала, в частности № 18 – специалльность «Анестезиология и реаниматология» (Приложение 1);

2) положение о специалистах со средним медицинским и фармацевтическим образованием, в том числе о медсестрах-анестезистах (Приложение 3) – в нем представлены обязанности, права и ответственность медицинской сестры-анестезиста;

3) квалификационные характеристики специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием, в том числе и по специальности анестезиология и реаниматология (Приложение 4).

Приложение 2 этого приказа «О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала» утратило силу в связи с утверждением приказа МЗ РФ от 19 января 1999 г. № 18 «О введении в действие Перечня соответствия специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала должностям специалистов» В соответствии с этим Приказом введены специальность «Анестезиология и реаниматология» и должности «старшая медицинская сестра», «медицинская сестра-анестезист».

Оба эти приказа утратили силу после вступления в должность нового министра Минздравсоцразвития (МЗиСР) в соответствии с приказом МЗиСР от 7 апреля 2008 г. № 165.

«В целях приведения ведомственных нормативных актов в соответствие с законодательством Российской Федерации приказываю:

Признать утратившим силу:

– приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 августа 1997 г. № 249 «О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала»;

– приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 января 1999 г. № 18 «О введении в действие перечня соответствия специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала должностям специалистов»;

– приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 февраля 2001 г. № 33 «О введении специальности „стоматология профилактическая“»;

– приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 мая 2003 г. № 197 «О внесении дополнений в приказ Минздрава России от 19 августа 1997 № 249».

Министр Т. А. Голикова

15 апреля 2003 г. в «Российской газете» опубликован приказ МЗиСР РФ от 04 марта 2003 г. № 73 (рег. № 4379) «Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий». Данная инструкция подготовлена на основании ранее действующей «Инструкции…», утвержденной приказом МЗ РФ от 20 декабря 2001 г. № 460 «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга». Принятая инструкция надежно защищает пациента от врачебной ошибки и способствует развитию транспланталогии. Она устраняет противоречия между «Инструкцией о констатации смерти человека на основании смерти мозга», законом «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (№ 4180-1 от 22 декабря 1992 г.) и законом «О погребении и похоронном деле» (№ 8-ФЗ от 12 января 1996 г.).

В дополнение по этой проблеме издан приказ МЗиСР № 358 от 25 мая 2007 г. «О медицинском заключении о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека», которым утверждена «Инструкция о выдаче медицинского заключения о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека» согласно приложению № 1. Инструкция определяет порядок выдачи медицинского заключения, форма которого предусмотрена приложением № 2.

Приказом МЗиСР от 5 февраля 2008 г. № 48 «О Комиссии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по разработке концепции развития здравоохранения до 2020 года» утверждено «Положение о Комиссии» согласно приложению № 1 и «Состав Комиссии» согласно приложению № 2.

Приказом МЗиСР от 2 июля 2008 г. № 304 «О проведении IV Всероссийского форума „Здоровье нации – основа процветания России“» представлена программа форума для обсуждения приоритетной проблемы государства – здоровья нации.

Приказом МЗСР РФ от 16 апреля 2008 г. № 176н «Номенклатура специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения РФ» утверждены 29 специальностей, среди которых под № 18 «Анестезиология и реаниматология».

В совершенствовании реаниматологической помощи принимает непосредственное участие Институт общей реаниматологии РАМН, в котором его руководители профессора В. Н. Семенов и В. В. Мороз не только продолжили традиции академика В. А. Неговского, но в значительной степени расширили клинические исследования. Основной задачей реаниматологии в повседневной медицинской практике стала профилактика и лечение больных и пострадавших, находящихся в критическом состоянии.

Критическое состояние, по А. П. Зильберу, – «это крайняя степень любой, в том числе ятрогенной, патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержка жизненно важных функций организма, потому что их ауторегуляция резко нарушена» (Этюды критической медицины. – М.: МЕДпресс-информ, 2006).

Национальным Советом по реанимации (НСР), созданным в 2004 г., осуществлен перевод на русский язык и издание нового варианта Рекомендаций по сердечно-легочной реанимации (М.: НСР, 2008), который выпущен в конце 2005 г. Европейским Советом по реанимации (ЕСР). В 2004 г. НСР принят в члены ЕСР, в который входят кроме стран Европы Австралия, Египет, Новая Зеландия и другие страны.

В соответствии с пунктом 6.4 Положения о МЗиСР РФ, утвержденного постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. № 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 28, ст. 2898), и в целях реализации государственной политики в сфере здравоохранения, повышения роли научных, образовательных медицинских учреждений и общественных организаций в области охраны и укрепления здоровья населения, усиления их ответственности за состояние и развитие системы здравоохранения, При-казом МЗиСР России от 5 ноября 2008 г. № 622 «Об Экспертном совете в сфере здравоохранения Минздравсоцразвития РФ» создан Экспертный совет в сфере здравоохранения МЗиСР РФ (далее – Экспертный совет). Утверждены состав Экспертного совета согласно приложению № 1 и Положение об Экспертном совете согласно приложению № 2. Возложено организационно-методическое руководство Экспертным советом на Департамент науки, образования и кадровой политики (И. Л. Андреева), Департамент организации медицинской помощи и развития здравоохранения (О. В. Кривонос) и Департамент развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения (В. И. Широкова).

В состав экспертного совета включены:

Голикова Татьяна Алексеевна – министр здравоохранения и социального развития Российской Федерации (председатель);

Скворцова Вероника Игоревна – заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации (заместитель председателя);

Онищенко Геннадий Григорьевич – руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека;

Давыдов Михаил Иванович – президент Российской академии медицинских наук (по согласованию);

Мороз Виктор Васильевич – главный внештатный специалист Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации – главный специалист по анестезиологии и реаниматологии;

Двойников Сергей Иванович – главный внештатный специалист Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации – главный специалист по управлению сестринской деятельностью; и др.

В составе Экспертного совета создаются профильные комиссии.

В состав профильных комиссий в установленном порядке включаются главные внештатные специалисты по соответствующим специальностям органов управления здравоохранением всех субъектов Российской Федерации, директора профильных научных организаций, ведущие ученые и специалисты, представители профессиональных медицинских обществ и ассоциаций по специальности.

Председателем профильной комиссии является главный внештатный специалист Министерства. Председатель профильной комиссии определяет ее состав, формирует постоянно действующую рабочую группу в количестве 11 человек и план работы на год. В состав рабочей группы входят: председатель профильной комиссии, шесть главных внештатных специалистов органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, три представителя профильных научных организаций, ведущих ученых и специалистов, представитель профессиональных медицинских обществ и ассоциаций по специальности. Состав профильной комиссии, рабочей группы и план работы на год утверждаются заместителем председателя Экспертного совета.

Председатель профильной комиссии организует работу профильной комиссии и рабочей группы по выполнению заданий Экспертного совета и департаментов Министерства, на которые возложено организационно-методическое руководство Экспертным советом, распределяет обязанности между членами профильной комиссии.

Профильная комиссия:

– участвует в разработке стратегии развития соответствующей области и направления медицины и тактических решений по ее реализации с целью обеспечения современного уровня оказания медицинской помощи и санитарно-эпидемиологического благополучия населения;

– участвует в разработке нормативных правовых документов по профилю своей деятельности;

– участвует в организации внедрения современных медицинских и организационных технологий по соответствующим специальностям в повышении уровня санитарно-эпидемиологического надзора;

– участвует в формировании номенклатуры специалистов с высшим, послевузовским, средним медицинским и фармацевтическим образованием, специальностей научных работников по профильной проблеме.