Стоматология

Известно, что у подавляющего большинства детей индекс гигиены полости рта варьирует в пределах 3,5 – 4,0 баллов, это свидетельствует о крайне неудовлетворительной очистке зубов, низком уровне гигиенических знаний и навыков. Поэтому любые профилактические мероприятия необходимо начинать с гигиены полости рта.

После обучения детей гигиеническим навыкам и выполнения профессиональной очистки фиссур, следует провести тщательное исследование фиссур визуально, зондом, ультразвуком. Рентгенологическое обследование и трансиллюминация при этом имеют ограниченные возможности в диагностике кариеса и выявлении деминерализации фиссур. Можно использовать аппараты «Диагнодент» (Германия), «СТИЛ» (Россия).

Затем здоровые жевательные зубы готовят к герметизации, проводят по показаниям расшлифовку глубоких фиссур, что улучшает затекание герметика и его сцепление с эмалью. Далее фиссуры обрабатывают протравливающим гелем, смывают водой и высушивают поверхность эмали, затем наносят герметик, отверждают галогеновым светом. Вся процедура на одном зубе, по данным хронометража, занимает 4 – 5 мин. В это же посещение центральные постоянные зубы обрабатывают фторсодержащими препаратами типа Флуоридин № 5, Профлюорид или фосфатсодержащими зубными пастами в течение 15 мин.

Таким образом, результаты комплексных профилактических мероприятий (герметизация фиссур и аппликации противокариозных препаратов) позволили получать существенно более высокий эффект, чем раздельно герметизация фиссур и аппликации фторпрепаратов. Наряду с этим проведенные наблюдения и опыт работы позволили сформулировать и некоторые общие положения, весьма важные для практики.

Основным показанием к проведению герметизации является наличие фиссуры, которая не может быть очищена обычными средствами и предметами гигиены (ежедневная чистка зубов), так как пространство фиссуры несоизмеримо меньше, чем щетинка зубной щетки, и там будет скапливаться мягкий зубной налет. Интактность фиссуры, отсутствие фиссурного кариеса, незаконченная минерализация жевательной поверхности, минимальный срок со времени прорезывания являются существенными дополнительными показаниями, позволяющими врачу выбрать тактику герметизации с целью предотвращения кариеса при составлении плана профилактических мероприятий у конкретного пациента.

Относительным противопоказанием кпроведению метода герметизации фиссур является отсутствие выраженных фиссур и ямок на жевательной поверхности, отсутствие пространства фиссуры, в котором скапливается мягкий зубной налет. Безусловным противопоказанием герметизации фиссур является наличие обширной кариозной полости на жевательной или контактной поверхности.

Проведение любых профилактических мероприятий должно начинаться с обучения правильному уходу за зубами. Плохая гигиена полости рта является относительным противопоказанием к проведению метода герметизации фиссур. Ребенка вначале необходимо обучить чистке зубов.

Для выбора методики герметизации в условиях поликлиники фиссуры лучше различать по доступности их для визуального осмотра и возможности нанесения герметизирующего материала без пустот по всей поверхности фиссуры, а не по глубине или форме. Исходя из этого, фиссуры можно разделить на открытые, т. е. доступные для визуального осмотра на наличие или отсутствие кариозного поражения, и закрытые, где визуально определить кариес невозможно.

Методика герметизации открытой фиссуры состоит из следующих этапов:

1. Тщательная очистка стенок и дна фиссуры, ямок, удаление мягкого зубного налета, остатков пищи. Проводится на всех поверхностях зуба циркулярными щетками из искусственной щетины, с использованием специальных средств, помогающих удалить мягкий зубной налет, например пастой Клинт, пемзой или полировочной щеточкой без каких-либо препаратов. Если налет не удаляется циркулярной щеткой, можно использовать пескоструйный аппарат. Иногда, после удаления зубной бляшки и плотного фиксированного зубного налета, диагностируются начальные проявления кариозного процесса в виде поверхностной деминерализации стенок фиссуры. В этом случае необходимо удалить пораженный слой эмали по всей протяженности стенок фиссуры. При этом не требуется применения местной анестезии. Очищенные и обработанные поверхности должны быть хорошо промыты от пасты и инородных частиц.

2. Кислотная подготовка поверхности. Зуб изолируется от слюны. Поверхность фиссур и ямок слегка подсушивается. Эмаль поверхности фиссуры протравливается 37 % фосфорной кислотой. Травящий гель наносится на обработанную поверхность фиссуры и на 2 мм шире самого пространства фиссуры или ямки. Затем гель тщательно смывается водно-воздушной смесью. Протравленная эмаль высушивается до появления на поверхности характерного вида «инея». При случайном попадании слюны на протравленную эмаль кислотное воздействие следует повторить, уменьшив время экспозиции до 5 – 7 с. Также необходимо избегать попадания кислотного геля на слизистую оболочку рта, в этой ситуации следует промыть участок, на который попала кислота, большим количеством воды.

3. Нанесение герметизирующего материала на подготовленную поверхность эмали. Герметик наносят одним слоем на высушенную эмаль и распределяют по всему пространству фиссуры, повторяя ее рельеф. Необходимо следить за отсутствием пузырьков воздуха в момент адаптации герметика. Герметик наносится не далее середины скатов бугров жевательной поверхности, обязательно закрывая устье фиссуры. Не следует заходить за границы протравленной поверхности. При наложении большого количества силанта, избыток можно удалить кисточкой. Отверждение инициируется галогеновой лампой в течение 20 с (согласно инструкции фирмы-производителя).

4. Оценка качества покрытия. После отверждения и связанной с ним усадки материала, визуально и тактильно проверяется непрерывность краевой адаптации по всему периметру устья фиссуры. В случае обнаружения незакрытых участков, а также пустот от пузырьков воздуха на поверхности следует добавить необходимое количество материала. Кроме того, необходимо проверить окклюзионные суперконтакты, а при наличии таковых провести шлифовку мелкодисперсными алмазными борами.

5. Заключительный этап — проведение аппликации фторсодержащим гелем зубов, подвергшихся процедуре протравливания в процессе герметизации, для реминерализации эмали и остальных зубов с целью профилактики кариеса гладких поверхностей. Фторсодержащий гель кисточкой наносится ровным слоем по всей непокрытой герметиком, слегка подсушенной поверхности эмали. Гель имеет характерный желто-коричневый цвет и хорошо заметен на поверхности зубов, что позволяет контролировать толщину наносимого слоя. После нанесения геля пациентам рекомендуется в течение часа воздерживаться от приема пищи, жидкости и использования жевательной резинки.

6. Последующие осмотры. Для оценки задержки герметика в фиссуре необходимо осматривать пациента не реже 1 раза в год. При этом следует оценить сохранность покрытия: полностью или частично сохранилось, утеряно, возник кариес. В случае констатации потери герметика следует повторно провести регерметизацию. В случае обнаружения кариозного процесса – лечение кариеса.

На практике, после удаления зубной бляшки и плотного, фиксированного зубного налета, часто диагностируются начальные проявления кариозного процесса в виде поверхностной пигментации стенок фиссуры. В этом случае необходимо предпринять удаление поверхностного слоя эмали по всей протяженности стенок фиссуры, т. е. провести расшлифовку, которая выполняется также алмазным бором нормальной и мелкой дисперсности. При наличии полостных кариозных поражений, имеющих небольшой диаметр (не более одной трети расстояния между щечными и язычными, небными буграми) применяется профилактическое пломбирование. Оно отличается от классического щадящим отношением к твердым тканям, особенно эмали, и применением того же герметика или стеклоиономерного цемента в сочетании с герметиком.

В необходимости применения герметизации фиссур для предотвращения кариеса жевательной поверхности сегодня не сомневаются даже практикующие стоматологи, тем не менее, по масштабам профилактических мероприятий с запечатыванием фиссур наша страна отстает от тех, в которых герметизация фиссур является неотъемлемой частью общегосударственных программ предотвращения кариеса и где добились значительного его снижения. Данные научной литературы последних лет свидетельствуют о высокой эффективности применения силантов у детей 7 – 12 лет. Профилактический эффект достаточно высок и в среднем достигает 78 – 85 % снижения развития кариеса при 4 – 5-летнем наблюдении.

Так как технология наложения герметиков даже в случае необходимости применения алмазных боров является безболезненным методом профилактики (манипуляции при расшлифовке фиссур безболезненны), она не оставляет у детей неблагоприятных ассоциаций от визита к стоматологу, связанного с болевыми ощущениями. Кроме того, прогнозируемый профилактический эффект и оценка использования герметиков в Европе, США и России позволяют надеяться на значительное снижение нуждаемости в услугах стоматолога, которые связаны с травматическим воздействием электромеханических инструментов, используемых для лечения зубов. Например, герметизация всех постоянных моляров в одно посещение не потребует от ребенка такого напряжения его неокрепшей психики, какое происходит при реставрационном лечении трех-четырех пораженных кариесом зубов, даже проведенном с обезболиванием и разделенным на два посещения. Важна и моральная составляющая аспекта профилактики, которая заключается в снижении необходимости причинения болевых ощущений маленьким пациентам и в постоянном формировании в обществе благоприятного образа врача-стоматолога как «доброго доктора Айболита» взамен, к сожалению, укоренившегося полушутливого образа мучителя из фильмов ужасов.

Имеется много герметиков различных фирм. В России врачи-стоматологи отдают вполне обоснованное предпочтение для практического применения фиссуритам немецкой фирмы «Vосо»: Фиссурит, Фиссурит F, Фиссурит FX, Грандио Сил.

Фиссурит и Фиссурит F представляют слабо наполненные герметики, Фиссурит FX содержит 55 % минерального наполнителя, а Грандио Сил представляет современный нанонаполненный силант с высоким содержанием около 70 % наночастиц. Эти характеристики дают возможность иметь препараты с оптимальной текучестью, хорошей краевой адаптацией и высокой устойчивостью на стирание. Содержание фтора способствует восстановлению минеральной структуры эмали после ее протравливания. При этом высвобождение фтора и поступление его в эмаль происходит длительное время и продолжается более 190 дней.

В отдельных случаях, например при сильной саливации, можно использовать в качестве герметика стеклоиономерные цементы.

Зная свойства препаратов и количество фтора, входящего в его состав, врач может составлять индивидуальные программы профилактики, характерные и подобранные с учетом проявления заболеваний твердых тканей зубов для конкретного пациента.

Таким образом, проведенные исследования и литературные данные убедительно свидетельствуют о необходимости проведения и достаточной эффективности комплексных местных профилактических мероприятий, включающих аппликации противокариозных препаратов и герметизацию фиссур зубов фторсодержащими силантами. Практика реализации такой программы свидетельствует о простоте и доступности ее осуществления. Все это предполагает более широкое внедрение указанных профилактических мероприятий в лечебную практику.

Однако в ходе наблюдения было установлено, что эти мероприятия не оказали столь же выраженного воздействия у лиц с множественным кариесом зубов, т. е. у детей с субкомпенсированной и особенно декомпенсированной формой кариеса. По данным Т. Ф. Виноградовой с соавт. (1980), эта группа детей составляет около 16 % (по нашим данным – 8 – 9 %). Для более эффективного воздействия на организм детей этой группы следует назначать внутрь ежедневно глицерофосфат кальция (0,5 г), витамины В1 иВ6 (3 и 5 мг) в течение одного месяца дважды в год, а аппликации зубной пасты Жемчуг наносить ежедневно в течение 3 – 4 мес., а затем уже через день. Эти мероприятия позволят добиться хороших результатов у всей группы детей.

Не менее важным является профилактика кариеса зубов у детей и взрослых, пользующихся ортодонтической аппаратурой, у них особенно тщательно следует контролировать уход за зубами и все мероприятия осуществлять так же, как у детей с субкомпенсированной формой кариеса зубов. Эндогенная профилактика должна проводиться два месяца в году, а местная в виде аппликаций зубных паст или минерализирующих гелей – постоянно, в течение всего периода ортодонтического лечения и еще 3 – 4 мес. после него.

Таким образом, для получения хороших профилактических результатов при осуществлении местных противокариозных мероприятий следует выделять группы детей с множественным (острым) кариесом зубов, в том числе лиц, пользующихся ортодонтической аппаратурой. Эти группы необходимо наблюдать отдельно, дополняя местные мероприятия общими, направленными на усиление процессов реминерализации твердых тканей зуба и повышение резистентности организма в целом.

Общие методы профилактики кариеса зубов

При обсуждении общих методов профилактики кариеса зубов, прежде всего, необходимо остановиться на значении фактора питания, играющего большую роль в возникновении и развитии кариеса зубов. При этом особое внимание следует уделять углеводам, способствующим развитию кариеса зубов. Причем важно не общее количество потребляемых в рационе углеводов, а кариесогенное действие сахаров, особенно поступающих в полость рта между основными приемами пищи.

Исследователи придают большое значение белкам, поступающим в организм с рационом, а также содержанию в нем витаминов, солей, микроэлементов. Некоторые авторы предлагали создать специальные противокариозные диеты и режимы, однако для профилактики кариеса чаще используют отдельные препараты, вводимые в виде добавок к основному рациону, который должен быть достаточно богат белками, солями, витаминами и микроэлементами.

Фторирование питьевой воды – наиболее современный массовый способ профилактики кариеса зубов во многих странах мира. Заключается он во введении оптимальных (до 1 мг/л) дозировок фтора в питьевую воду. По данным ВОЗ, в течение последних 20 – 30 лет в ряде стран использовали фторированную воду более 230 млн человек. Многие авторы указывали, что в результате систематического фторирования питьевой воды частота и интенсивность кариеса зубов снижалась на 30 – 40 %, уменьшалось число накладываемых пломб. Однако не всегда фторирование питьевой воды давало такой хороший эффект. Оказывается, стабильность профилактических результатов в значительной степени зависела от наличия в питьевой воде солей кальция, фосфата и ряда других макро- и микроэлементов. Так, оптимальный результат при фторировании питьевой воды можно было получить при содержании в ней свыше 50 – 75 мг/л кальция и показателей жесткости 30 – 36 мг/экв.

Кроме фторирования воды для предупреждения кариеса зубов используют фторированную поваренную соль, фторированное молоко и минеральную воду, а также фторсодержащие таблетки. Эти методы имеют определенные преимущества, так как их используют для конкретного детского населения. Однако они имеют и определенные недостатки. Например, фторсодержащие таблетки и молоко надо давать детям не менее 300 дней в году. Как это организовать и как контролировать, особенно ежедневную выдачу таблеток? Не совсем ясен вопрос с фторированной поваренной солью: сколько людей ее будут принимать, кто ее будет использовать. По-видимому, взрослые и пожилые люди тоже, а им это уже излишне.

Применение витаминов для профилактики кариеса зубов проводится уже давно, но не так широко. Так, применение витаминов группы B и D в рационе детей позволило получить снижение развития кариеса зубов в среднем на 30 – 35 % случаев. Противоречивы данные о роли других витаминов, однако надо полагать, что в период формирования зубов все они оказывают положительное влияние на развитие зубов.

Использование фосфатов в профилактике кариеса зубов проводится сравнительно недавно. Так, в эксперименте на животных K. G. Künig (1961, 1966), G. Gustaifn (1967), R. S. Harris [et al.] (1967) и другие убедительно показали противокариозное действие фосфатов. Далее фосфаты стали применять для лечения гиперестезии, профилактики кариеса зубов (Федоров Ю. А., 1961, 1970, 1979; Кошовская В. А., 1975; Bowen W. H., 1972; и др.). Опыт этот оказался достаточно удачным и получил распространение не только в нашей стране, но также в Австралии, ФРГ, Болгарии и других странах. Противокариозное действие микроэлементов давно обсуждается в литературе. В тканях зубов обнаружено более 20 микроэлементов, которые играют важную биологическую роль, влияя непосредственно на ткани зубов, их состав, на свойства и состав слюны, зубного налета, на микрофлору, активируя и ослабляя обменные реакции и ферментативные процессы.

Исследованиями многих ученых установлено, что противокариозное значение имеют микроэлементы: фтор, никель, медь, ванадий, титан, молибден, цинк и др. Их целесообразно применять в комплексе с другими препаратами, так как введение отдельно затруднено из-за выбора дозировок и трудоемкости применения. В последние годы для решения этой задачи созданы комплексные препараты, например «Кальций D3 Никомед», жевательные таблетки «R.O.C.S. Medical», «Кальций Комплевит D3» и др.

На основании результатов многолетних экспериментальных исследований и клинических наблюдений сформулированы конкретные выводы по организации и методике профилактических мероприятий:

а) профилактические мероприятия должны быть комплексными и предусматривать воздействие на организм в целом и ткани зуба непосредственно;

б) профилактические мероприятия должны предполагать использование не одного, а двух-трех препаратов;

в) учитывая то обстоятельство, что обменные процессы в эмали и дентине протекают очень медленно, нет необходимости вводить противокариозные препараты непрерывно, можно ограничиться 2 – 3 мес. в году.

Рассмотрим методы организации и результаты комплексной профилактики кариеса зубов, полученные в некоторых городах, расположенных в различных географических зонах страны, с охватом более 120 тыс. детей.

Профилактика кариеса зубов у дошкольников

Данные осмотров свидетельствуют о том, что уже в 6 – 7-летнем возрасте 20 – 26 % дошкольников имеют кариозные зубы. У школьников распространенность кариеса постоянных зубов достигает 50 – 74 % уже в начальных классах, а в северных районах страны этот показатель еще выше. Следовательно, профилактику кариеса зубов надо начинать уже в дошкольном возрасте.

Организационные и методические аспекты комплексных профилактических мероприятий в коллективах детей складываются из нескольких этапов.

I этап – тщательное обследование контингента с регистрацией показателей распространенности (процент детей, пораженных кариесом) и интенсивности (показатели КПУз и КПУп) кариеса зубов, а также с определением индексов гигиены и ТЭР-теста, чтобы иметь представление о состоянии полости рта и зубов у детей до проводимых профилактических мероприятий.

II этап – обучение детей, родителей и медицинского персонала детского учреждения гигиеническим навыкам и умению контролировать уровень гигиены полости рта с помощью гигиенического индекса. Объяснения родителям, детям, медперсоналу задач планируемой профилактики и методов ее проведения, а также разъяснение необходимости мониторинга за общими ее результатами.

III этап – выбор схемы комплексной профилактики, согласование ее с руководством районного (городского) отдела здравоохранения, оформление документации (назначение ответственных и контролирующих сотрудников, подготовка журналов регистрации введения препаратов в рацион, санационных карт на каждого ребенка и т. п.).

IV этап – реализация избранной программы профилактики (проведение профилактических мероприятий, введение профилактических препаратов в рацион и т. п.).

V этап – анализ результатов эффективности профилактических мероприятий, который целесообразно проводить каждые 6 мес., в крайнем случае каждые 12 мес. Он заключается в оценке динамики индекса гигиены, ТЭР-теста, а также прироста числа кариозных зубов и полостей. Это отмечается в индивидуальных санационных картах детей. Там же следует регистрировать общее состояние детей, за которыми наблюдают педиатры, путем выкопировки данных. Полученные сведения позволяют объективно проводить анализ эффективности профилактических мероприятий, корректировать их осуществление, уточнять схему работы и т. п.

Наименее трудоемок и наиболее эффективен метод профилактики, заключающийся во введении противокариозных препаратов в рацион детей. Для этого 2 раза в год (по одному месяцу в полугодие) в рацион детей вводится глицерофосфат кальция (0,5 г), витамины B1 и В6 (2 мг или 5 мг) в расчете на одного ребенка в сутки. Дозировки этих препаратов выбраны в соответствии с суточными профилактическими дозами для детей, утвержденными Фармакологическим комитетом России. Глицерофосфат кальция вводится обычно во вторые блюда (кроме молочных), а витамины – в третьи, непосредственно перед раздачей пищи. Наряду с этим с родителями и медицинским персоналом детских садов проводится работа по организации профилактики, в частности уменьшению сладостей дома, а также методично учат правильному уходу за зубами с помощью лечебно-профилактических зубных паст.

Очень важны показатели среднегодового прироста числа постоянных кариозных зубов и полостей, рассчитанные на одного ребенка в среднем. Так, ежегодный прирост кариозных постоянных зубов в профилактических группах составлял в среднем 0,13 – 0,20 на ребенка. Между тем, у дошкольников сопоставляемой группы этот показатель достигал 0,32 на ребенка в среднем, т. е. в 2 раза выше.

Что касается временных зубов, то эффект профилактических мероприятий был заметен лишь в тех случаях, когда дети получали противокариозные добавки в ранние сроки, т. е. с 2 – 3 лет. Снижение интенсивности кариеса зубов временного прикуса в этом случае достигало 45 %.

В результате профилактических мероприятий в среднем на 30 % снизился объем работы по санации полости рта. Однако объем лечебной работы оставался относительно высоким за счет лечения кариеса временных зубов, хотя течение его было более благоприятным: он развивался медленнее, практически не было случаев острого течения кариеса. Характерно, что количество наложенных пломб в постоянных зубах уменьшилось примерно в 2 – 3 раза. Так, если в детских садах сопоставляемой группы накладывали 0,11 – 0,17 пломбы на одного нуждающегося в лечении, то у детей, получавших противокариозные добавки – всего 0,04 – 0,08 пломбы. Это, прежде всего, было заметно по первым молярам: число кариозных первых моляров у детей группы сравнения составляло 6,5 %, а у детей, получавших профилактические препараты, их количество не превышало 3,4 %. В результате комплексных профилактических мероприятий отмечено существенное улучшение здоровья детей. Они почти в 2 раза реже болели. По-видимому, имеет значение не только уменьшение очагов локальной инфекции в полости рта, но и благоприятное влияние вводимых противокариозных добавок в организм. Физическое развитие детей обеих сравниваемых групп было примерно одинаковым (Федоров Ю. А., 1979; Королева Г. М., 1997).

Профилактика кариеса зубов у школьников

Вышеприведенные данные послужили основанием для организации и расширения профилактических мероприятий. Они были проведены сначала в школах-интернатах, а затем в обычных школах городов Одессы, Санкт-Петербурга, Волгодонска, Львова и других городов по методу Ю. А. Федорова (1970, 1979) на больших группах детей школьного возраста в течение 10 – 18 лет. Также как и в предыдущем случае, параллельно с проведением плановой санации полости рта каждые полгода в течение одного месяца в рацион детей вводили глицерофосфат кальция (0,5 г) и морскую капусту из расчета 0,5 г на ребенка в сутки. Наряду с этим в некоторых школах использовались другие варианты профилактических схем: глицерофосфат кальция (0,5 г) и морскую капусту (0,5 г сухой или чайную ложку консервированной) сочетали с витаминами B1 и B6 (по 3 – 5 мг/сут), также в течение одного месяца каждые полгода. Дозировки соответствовали суточным профилактическим дозам. Наряду с этим была проведена большая организационная работа с персоналом интернатов и школ, а также со школьниками и их родителями по обеспечению регулярного ухода за полостью рта. Анализ поражаемости кариесом и контроль за результатами профилактики кариеса зубов проводили так же, как у дошкольников.