Психотерапия психозов

С. М. Бабин

Психотерапия психозов

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВОЗКЖ-100 – разработанный Всемирной организацией здравоохранения опросник качества жизни

ГАХН – Государственная академия художественных наук

ГНЦ ССП – Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им В. В. Сербского

КЖ-СМ – русскоязычная версия специфического модуля для психически больных (Качество жизни – Специфический модуль), разрабатываемая в настоящее время в Институте им. В. М. Бехтерева (Бурковский Г. В., Коцюбинский А. П., Левченко Е. В. [и др.], 1999)

ЛПУ – лечебно-профлактическое учреждение

МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра

ОООИ – отделение Общероссийской общественной организации инвалидов

ПНД – психоневрологический диспансер

РПА – Российская психотерапевтическая ассоциация

РЭТ – рационально-эмотивная терапия

СД – «симпатическая дистанция»

СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

ЭЭ-индекс – уровень эмоциональной экспрессивности в семье

ЭЭ-концепция – модель эмоциональной экспрессивности Британской школы социальной психиатрии, согласно которой важнейшим фактором течения заболевания (частоты приступов, длительности ремиссий) является эмоционально-экспрессивный стиль семейного общения

BIKEB (Bielefelder Klienten-Erfahrungs-Bogen) – Билефельдский вопросник опыта пациентов

CGI (Clinical Global Impression Scale) – шкала глобальной клинической оценки

DAP – Немецкая академия психоанализа

DSM-III-R, DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders) – американское руководство по диагностике и статистике психических расстройств

EPPIC – центр раннего предупреждения и вмешательства при психозе в Австралии

IРТ (Integratieves Psychologisches Terapieprogramm) – интегративная психологическая терапевтическая программа

ISTA – Я-структурный тест Аммона

PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) – шкала позитивных и негативных расстройств

RIBW – в Нидерландах особая служба «жилья под защитой»

SIPE/СИПЭ (International Society for the Psychopathology of Expression and Art Therapy) – международное общество психопатологической экспрессии и арт-терапии

SUMD (Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder) – шкала исследования осознания психического расстройства

WADP (World Association for Dynamic Psychiatry) – Всемирная ассоциация динамической психиатрии

ВВЕДЕНИЕ

В докладе Всемирной jрганизации pдравоохранения, который представляет всеобъемлющий обзор того, что известно о нынешнем и будущем бремени, связанном с психическими расстройствами в мире, отмечается, что за последние 50 лет эволюция психиатрической помощи привела к концепции оказания помощи в общине. Это основано на двух фундаментальных положениях: во-первых, на соблюдении прав лиц с психическими расстройствами и, во-вторых, на применении современных подходов и методов (ВОЗ, 2001). Само название доклада «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда» подчеркивает новизну отношения к психическим расстройствам, которая дает дополнительные перспективы психически больным и их семьям во всех странах и во всех обществах. В этой новой концепции психотерапия рассматривается как плановое и структурированное вмешательство, направленное на изменение поведения, настроения, эмоциональной реакции на различные стимулы с помощью вербальных и невербальных средств. Психосоциальная терапия является, с точки зрения ВОЗ, не просто методом, а всеобъемлющим процессом, который дает возможность людям достичь своего оптимального уровня независимого функционирования в социуме. Психосоциальная терапия включает помощь в развитии социальных навыков и возможностей для реализации увлечений и досуга, которые необходимы для жизни, общения и ощущения собственной ценности (ВОЗ, 2001).

Психотерапии в комплексе лечебных воздействий при шизофрении и аффективных расстройствах всегда придавалось большое значение отечественными специалистами, такими как С. С. Корсаков (1911), Я. Г. Ильон (1928), Я. П. Бугайский (1930), Ю. В. Каннабих (1934), С. И. Консторум (1935), Д. Е. Мелехов (1941), М. О. Гуревич (1949) и др. В более позднее время на значение психотерапии в лечении психозов указывали С. Б. Семичов (1973), М. М. Кабанов (1985), Б. Д. Карвасарский (1985), В. Д. Вид (1993), Т. Б. Дмитриева, Б. С. Положий (1994), А. А. Чуркин (1995), Б. А. Казаковцев (1996), М. М. Кабанов, Н. Г. Незнанов (2003) и др.

Роль психотерапии существенно возросла в связи с развитием реабилитационного направления в психиатрии, методологической установкой которого является объединение медицинской, психологической и социальной моделей болезни в единую биопсихосоциальную модель (Кабанов М. М., 1977; Zubin J., 1990). М. Перре и У. Бауманн (2002) рассматривают психосоциальную реабилитацию в качестве интегрированного подхода, противопоставляя ее медицинской реабилитации в узком смысле слова. Согласно концепции реабилитации, разработанной в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева (Кабанов М. М., 1977, 1979, 1985, 1998; и др.), реабилитация – это не только профилактика, лечение и восстановление трудоспособности, но и интегративный подход к больному человеку, охватывающий все параметры его жизнедеятельности и опосредующий терапевтические воздействия через его личность.

Принятие биопсихосоциальной модели психического расстройства неизбежно ставит задачи организации полипрофессионального (врач-психиатр, врач-психотерапевт, клинический психолог, социальный работник) бригадного ведения пациента в психиатрическом учреждении, чему в отечественном здравоохранении в настоящее время уделяется еще недостаточное внимание (Казаковцев Б. А., 2001; Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Сторожакова Я. А., 2004).

Несмотря на имеющиеся в отечественной литературе описания как теоретических основ применения психотерапии и психосоциальной терапии в психиатрии, так и отдельных методов (Вид В. Д., 1974, 1993, 2001; Холмогорова А. Б., 1999; Карвасарский Б. Д., 2000; Кабанов М. М., Незнанов Н. Г., 2003; Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Сторожакова Я. А., 2004; и др.), большая часть исследований базируется на зарубежном опыте или носит преимущественно экспериментальный характер. Имеющиеся рекомендации по практическому применению тех или иных техник и подходов носят лишь самый общий характер или ограничиваются отдельными изолированными методами психотерапии, которые не объединены во внутренне непротиворечивую в теоретическом и методологическом аспектах структуру. Отмечается явный дефицит работ, в которых анализировались бы современные российские системы оказания комплексной психиатрической помощи, приводились бы конкретные программы использования психотерапии и психосоциальной терапии в условиях реальной практики здравоохранения.

Данное руководство в максимальной степени лишено указанных недостатков. Здесь впервые в отечественной литературе приводится описание конкретной программы оказания психотерапевтической помощи в психиатрическом стационаре, успешно функционирующей на протяжении ряда лет в обычной психиатрической службе региона.

В настоящем руководстве дается краткий обзор основных существующих подходов к психотерапии и психосоциальной терапии психозов. Анализируются основные концепции психотерапии, базирующиеся на психодинамическом, когнитивно-поведенческом и экзистенциально-гуманистическом понимании. Также рассматривается психотерапия, основанная на семейных и системных подходах, и групповая психотерапия психотических расстройств. Следует отметить, что большая часть литературных источников, касающаяся психотерапевтических воздействий в «большой» психиатрии, относится к динамической или когнитивно-поведенческой моделям (Холмогорова А. Б., 1998; Карвасарский Б. Д., 2000; Вид В. Д., 2001), и в значительно меньшей степени представлены иные теоретические и практические подходы. Отличительной особенностью руководства является не столько теоретическое описание различных концепций, хотя и достаточно полное, сколько акцент именно на практических рекомендациях и конкретных технических приемах.

Подробно раскрываются такие насущные и практические вопросы, как основные стандарты работы врача-психотерапевта в психиатрии, показания и противопоказания для психотерапии психозов, объем и организация работы специалистов, функциональный диагноз, медицинская документация и др. Отдельное внимание уделено актуальной проблеме соотношения психотерапии и психосоциального вмешательства, рассматриваемой с практической точки зрения.

В руководстве рассматриваются особенности психотерапии и психосоциальной терапии в отдельных структурных подразделениях психиатрической службы: в отделении первого психотического эпизода, в реабилитационном отделении с общежитием для лиц, утративших социальные связи, в отделении принудительного лечения специализированного типа. Подробно описывается создание и работа отделения динамической психиатрии (психотерапии) в качестве модели психиатрического стационара, специализирующегося на психотерапии психически больных. Отдельное внимание уделяется таким ключевым понятиям для организации психотерапии при психозах, как терапия средой и терапевтическое сообщество, в том числе и новой для отечественных специалистов форме динамически ориентированной терапии средой – так называемой милие-терапии.

Не останавливаясь на хорошо известных специалистам методах и формах групповой психотерапии психически больных, в руководстве более подробно приводятся новые методики и модификации существующих, в разработке которых мы принимали непосредственное участие. Так, детально рассматривается оригинальный авторский метод вербальной групповой психотерапии душевнобольных, интегрирующий подходы динамического и экзистенциального направлений в психотерапии. Дается описание таких методов, как активная музыкальная психотерапия, танцевальная психотерапия, сказкотерапия и куклотерапия, применительно к психически больным. На конкретных примерах анализируется влияние арт-терапии и искусства аутсайдеров на процессы дестигматизации в нашем обществе.

Материалы, используемые в данном руководстве, лежат в основе докторской диссертации автора, успешно защищенной в декабре 2006 г. на диссертационном совете при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева. Структура практического руководства не предполагает развернутого описания результатов научных исследований. Однако сама тематика нашей работы, посвященной психотерапии психозов, является достаточно новой и необычной для отечественной психиатрии и требует, на наш взгляд, определенной доказательной базы. Разумеется, не претендуя на всеобъемлющий характер, мы приводим результаты собственных исследований пациентов с психотическими расстройствами в процессе психотерапии и психосоциальной терапии. Таким образом, мы пытаемся разобраться, как работает и на что направлена психотерапия психозов. Полученные данные способствуют более глубокому пониманию и расширению наших представлений о механизмах действия психотерапии в комплексном лечении психических расстройств. Итоги исследования подтверждают эффективность психотерапии при стационарном лечении психозов в сравнительном плане с другими терапевтическими моделями. Мишенями психотерапевтического воздействия в этом случае является не психопатологическая симптоматика, а личностные характеристики, уровень качества жизни и психосоциальной адаптации.

В руководстве освещаются вопросы организации бригадных форм и методов работы в психиатрии и психотерапии, анализируется взаимодействие специалистов в бригаде, вопросы соотношения психотерапии и психофармакотерапии, проблема подготовки специалистов для полипрофессиональных форм работы, в том числе среднего и младшего персонала. Отдельное внимание уделено актуальной проблеме российской психотерапии – процессу супервизии специалистов.

Обширный список литературы поможет желающим самостоятельно и более глубоко изучить отдельные разделы и темы. В приложениях приводятся авторская классификация форм психосоциальной работы, учебный план усовершенствования для среднего медицинского персонала и социальных работников «Психосоциальная работа в психиатрии».

За время, пока данное руководство готовилось к изданию, в России опубликовано несколько новых работ, не все из которых нашли отражение в нашем обзоре. Например, сборник переводных материалов «Внебольничная помощь и психиатрическая реабилитация при тяжелых психических заболеваниях» (2002), книга «Шизофрения», входящая в серию изданий Всемирной психиатрической ассоциации «Принципы доказательной медицины и практика психиатрии» (2005), монография «Организационная эволюция системы психиатрической помощи» Н. Г. Незнанова [и др.] (2006), 3-е дополненное и переработанное издание монографии профессора В. Д. Вида «Психотерапия шизофрении» (2008), книга «Модели безумия: психологические, социальные и биологические подходы к пониманию шизофрении» Дж. Рида [и др.] (2008), руководство для врачей Б. А. Казаковцева «Развитие служб психического здоровья» (2009), монографии О. А. Власовой «Антипсихиатрия: становление и развитие» (2005) и «Феноменологическая психиатрия и экзистенциальный анализ: История, мыслители, проблемы» (2010), первый том учебника по клинической психологии под ред. А. Б. Холмогоровой, сборник «Первый психотический эпизод (проблемы и психиатрическая помощь)» под ред. И. Я. Гуровича и А. Б. Шмуклера (2010). На этом фоне руководство не потеряло своей актуальности. Это свидетельствует о том, что проблема психотерапии в психиатрии является весьма насущной для отечественных специалистов и будет успешно развиваться в дальнейшем.

Данное руководство позволяет внедрить в практическую деятельность психиатрических лечебно-профилактических учреждений основные стандарты и конкретные программы работы врача-психотерапевта в рамках полипрофессионального подхода к оказанию помощи психически больным. Здесь приводятся адаптированные и модифицированные для применения в условиях российского здравоохранения различные вербальные и невербальные психотерапевтические методы, основанные на традициях отечественной и зарубежной (динамической) психиатрии. Разработанная модель отделения, специализирующегося на психотерапии и реабилитации душевнобольных, объединяющая на основе единой теоретической и методологической базы психофармакотерапию, психотерапию и психосоциальную терапию, позволяет значительно увеличить эффективность и качество проводимого лечения.

Успехи оренбургских психотерапевтов обусловлены использованием различных новых методов психотерапии, психосоциальной терапии и моделей организации психиатрической и психотерапевтической помощи, существующих в других регионах страны и за рубежом. Автор надеется, что руководство будет востребовано специалистами, работающими в области психиатрии и психотерапии, готов сотрудничать со всеми заинтересованными лечебными структурами, специалистами и будет рад предоставить интересующую их дополнительную информацию.

Глава 1

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ И ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

1.1. Введение в проблему

Несмотря на разнообразный опыт использования психотерапии в лечении психотических расстройств аффективного и шизофренического спектров (Днепровская С. В., 1975; Воловик В. М., 1979; Костерева В. Я., 1979; Днепровская С. В. [и др.], 1979; Гончарская Т. В., Штыпель А. В., 1982; Бурно М. Е., 1989; Вид В. Д., 1991; Бабин С. М., 1998; Коцюбинский А. П., 1999; Холмогорова А. Б. 2000; и др.), по мнению В. Д. Вида (2001), в российской психиатрической клинике психотерапевтические подходы еще не находят должного понимания. Отчасти это объясняется дефицитом подготовленных профессионалов, а также привычными стереотипами мышления специалистов и организаторов здравоохранения (Казаковцев Б. А., 2000).

Лечение шизофрении, согласно подходу ВОЗ, имеет три основных компонента. Во-первых, лекарственное лечение для уменьшения симптомов и предупреждения рецидивов. Во-вторых, просветительские и психосоциальные вмешательства, помогающие пациентам и семьям справляться с болезнью, ее осложнениями и рецидивами. В-третьих, реабилитация помогает пациентам реинтегрироваться в социум и вновь вернуться к учебной или профессиональной деятельности.

Наиболее эффективными методами лечения различных психических и поведенческих расстройств считаются методы поведенческой, когнитивной, межличностной психотерапии, релаксации и поддерживающей психотерапии (консультирование).

За двадцать лет исследований установлено несколько видов ограниченной во времени психотерапии (когнитивно-поведенческая, межличностная терапия) депрессии, которые являются такими же эффективными, как и лекарственные препараты при легкой или средней степени данного расстройства.

Далее кратко излагаются основные принципиальные вопросы применения психотерапии при лечении психотических расстройств, при этом внимание акцентируется не столько на теоретических проблемах, сколько на практических рекомендациях и конкретных технических приемах. Следует отметить, что большая часть литературных источников, касающаяся психотерапевтических воздействий в «большой» психиатрии, относится к динамической или когнитивно-поведенческой моделям, ивних в значительно меньшей степени представлены иные теоретические и практические подходы.

1.2. Психодинамическая психотерапия психотических расстройств

Проблемы психодинамики при психозах шизофренического спектра и аффективных расстройствах подробно изложены в изданных работах, причем не только психодинамически ориентированных авторов (Куттер П., 1997; Менцос С., 2001), но и у исследователей, придерживающихся интегративных взглядов (Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж., 1994; Хелл Д., Фишер-Фельтен М., 1998; Хелл Д., 1999; Кискер К. П. [и др.], 1999; Перре М., Бауман У., 2002).

В доаналитический период развития психотерапии психотические расстройства считались неизлечимыми, при этом продуктивная симптоматика определялась как бессмысленная, полностью отсутствовали средства коммуникации между врачом и пациентом, страдающим шизофренией. Процессы мышления, чувства и высказывания больного психозом казались лишенными смысловой нагрузки, не имеющими значения и никак не связанными ни с началом заболевания, ни с его динамикой и актуальной ситуацией. Одним из первых психиатров, кто обратил внимание на связь между жизненной историей индивида и содержанием болезненных проявлений, был Пьер Жане (1859–1947). Его концепция психической патологии говорит о необходимости искать в бессознательном причины симптомов и рассматривает травмирующее воздействие как повреждение структуры личности (Шерток Л., Соссюр де Р., 1991; Лоренцер А., 1996). Однако при этом П. Жане остается скорее исследователем, чем врачом, он наблюдает и регистрирует поведение пациента и пытается лишь путем суггестивной манипуляции исправить симптоматику.

Принципиальное изменение, которое привнес психоаналитический метод Зигмунда Фрейда (1856–1939), заключается в «перевороте» отношений между врачом и пациентом, выражающемся в изменении структуры разговора. Если до этого момента больной должен был следовать жесткой медико-диагностической схеме, а врач определял лечение, то теперь пациент получает право свободно выбирать тему разговора и представлять свое страдание. Диагностирующий врач, по определению А. Лоренцера (1996), преображается в интерпретирующего слушателя. На место простого сбора анамнестических данных приходит особого рода понимание жизненной ситуации пациента, в том числе и его симптоматики, как «сценически разыгранных рассказов». Вначале это смущало самого родоначальника психоанализа, который отмечал, что «написанные мною истории болезни читаются, как повести» (Freud S., 1895). Однако постепенно именно особенности взаимодействия психотерапевта и пациента становятся в центре внимания исследователей и практиков (Кан М., 1997).

До середины прошлого века понятие психотерапии, в том числе и психотерапии психозов, фактически отождествлялось с психоанализом, хотя имели место и иные подходы (Kretschmer E., 1929). Именно психоанализ привнес понимание того, что любые проявления психической деятельности человека, включая психотические расстройства, несут в себе определенный смысл и, следовательно, могут быть поняты и осознаны. Однако З. Фрейд скептически относился к возможности применения психоаналитического лечения у психотических больных из-за неспособности данной категории пациентов к реакции переноса, невозможности формирования переносного невроза и терапевтического альянса. Тем не менее известен интерес З. Фрейда к деятельности психоаналитического санатория, основанного Е. Зиммелем в пригороде Берлина Тегель, где находились, в основном, больные с личностными расстройствами, которые считались неподдающимися психоаналитическому лечению.

Последующие исследования доказали, что неанализируемость психотического пациента в классическом смысле нельзя приравнивать к невозможности понимания и лечения путем различных модификаций исходного метода. Впервые с 1900-х гг. больных с диагнозом «шизофрения» лечит, используя аналитические процедуры, в швейцарской клинике Бургхельцли Карл Густав Юнг (1875 – 1961), который рассматривает психоз как массивный прорыв бессознательного, затопляющего сознание, с которым личность пытается справиться посредством проекции в галлюцинации и бредовые идеи. С точки зрения динамической психотерапии сам процесс излечения есть восстановление нормального вытеснения.

Именно Швейцария становится в 20 – 30-х гг. прошлого столетия центром формирования новых подходов к терапии шизофренических психозов. Представители Цюрихской школы психиатрии первыми существенно модифицировали классическую психоаналитическую схему лечения. Сам Э. Блейер (1857 – 1939) использовал психоанализ как пояснительную теорию в своем описании шизофренических психозов, но не упоминал его в качестве терапевтической процедуры. Постепенный отход этого выдающегося европейского психиатра от психоаналитического движения, по мнению многих исследователей (Александер Ф., Селесник Ш., 1995; Ammon G., 1975), имел для развития психоаналитической теории и практики еще более глубокие последствия, чем позднее разрыв с К. Г. Юнгом, так как психоанализ потерял доступ к собственно психиатрической клинике и поэтому на долгое время дистанцировался от ее проблем.

П. Федерн (1871 – 1950) – один из пионеров психоаналитической терапии психозов, понимал шизофреническую реакцию как болезнь «Я», при этом не соглашаясь с некоторыми формулировками З. Фрейда, в особенности с его идеей, что при шизофрении «Я» насыщено либидо, отнятым от внешнего мира. П. Федерн (1952), наоборот, связывал это расстройство с недостатком энергии либидо в «Я». Согласно его взглядам, «Я» имеет границы (внутреннее и внешнее Я-отграничения по Г. Аммону), которые следует понимать не как статические, а как динамические, а шизофрения характеризуется утратой, ослаблением этих границ, что влечет за собой болезненное переживание психической деперсонализации, исчезновения «Я». П. Федерн рассматривал дефект границ «Я» как базовое нарушение при шизофренических психозах. В результате у пациента отсутствуют четкие различия между «Я» и внешним миром, и «Я» с трудом отличает ложные впечатления от реальности. В этом обеднении энергии границ «Я» П. Федерн также видит объяснение бредовых представлений при психотической реакции.

На работы П. Федерна оказали влияние труды психоаналитика и психиатра Пола Шилдера (1886 – 1940), который ввел понятие «образ тела», дающего опору для «Я» в повышении сознания индивидуума, которое серьезно искажается при психотических расстройствах и способствует распаду «Я» путем стирания его границ.

П. Федерн, полемизируя с З. Фрейдом, писал, что психотически реагирующие пациенты могут развивать чрезвычайно сильный перенос. Психотерапевтическое лечение шизофренических психозов, таким образом, должно быть направлено, прежде всего, на восстановление границ «Я». Выраженная слабость «Я» требует изменения нейтральной позиции психоаналитика на поддерживающую и более близкую, а также отказа от технических приемов, которые могут усиливать регрессию пациента. Взгляды П. Федерна оказали большое влияние на формирование подходов Я-психологии А. Фрейд, Г. Хартмана, Д. Рапапорта, Э. Эриксона и др. и, позднее, гуманструктуральной концепции личности Г. Аммона (1982).

К сходному представлению позднее пришел Л. Беллак со своей концепцией силы «Я», т. е. прочности и гибкости системы психических функций, которая влияет на интеграцию личности. Л. Беллак считал, что степень силы или слабости «Я» является решающей для формы, которую принимает патологическое поведение. Например, одно и то же содержание болезненного представления в зависимости от силы «Я» пациента может быть выражено психотически или невротически. Человек со слабым «Я» использует бредовые представления для выражения конфликтов, которые человек с сильным «Я» может выразить в снах, невротических симптомах или форме расстройства характера.