Общественное здоровье и права человека: конфликт публичного интереса и индивидуальных свобод

Святослав Плавинский, Анна Баринова, Виктория Савина, Олег Леонтьев

Общественное здоровье и права человека: конфликт публичного интереса и индивидуальных свобод

© ООО «Издательство “СпецЛит”», 2013

Условные сокращения

ВГ – вирусный гепатит

ВГА – вирусный гепатит А

ВГВ – вирусный гепатит В

ВГС – вирусный гепатит С

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВЦИК – Всероссийский центральный исполнительный комитет

ГК – Гражданский кодекс

ГПК – Гражданско-процессуальный кодекс

ЕСПЧ – Европейский суд по правам человека

ИППП – инфекции, передающиеся половым путем

ИФА – иммуноферментный анализ

КоАП – Кодекс об административных правонарушениях

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра

ММСП – Международные медико-санитарные правила

ОКИ – острая кишечная инфекция

ООИ – особо опасная инфекция

ООН – Организация Объединенных Наций

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

РПГА – реакция пассивной гемагглютинации

СанПиН – Санитарные правила и нормы

СИЗО – следственный изолятор

СНК – Совет народных комиссаров

СП – Санитарно-эпидемиологические правила

СПИД – синдром приобретенного иммунного дефицита

ТОРС – тяжелый острый респираторный синдром

УИК – Уголовно-исполнительный кодекс

УИС – уголовно-исполнительная система

УК – Уголовный кодекс

УПК – Уголовно-процессуальный кодекс

ФСИН – Федеральная служба исполнения наказаний

Vi-антиген – ген, обнаруживаемый в вирулентных (свежевыделенных от больных) штаммах брюшно-тифозной палочки

Введение

Инфекционные заболевания всегда представляли опасность для человека. Известно, что до XX в. во время различных военных действий от инфекционных заболеваний умирало гораздо больше людей, чем от ран и других болезней. Не зная этиологии и патогенеза инфекционных заболеваний, пациентов высылали на отдаленные острова, а то и просто убивали. Такие методы борьбы с инфекционными болезнями не могли не сказаться на правовом статусе больных заразными заболеваниями. И до сих пор процедура принудительной госпитализации (а как следствие – ограничение свободы) таких больных во многих странах значительно проще, чем заключение под стражу подозреваемого в преступлении. Однако времена меняются, человечество все больше узнает о природе заразных заболеваний и о том, какие меры профилактики являются эффективными. Идет интеграция мер по охране здоровья и унификация нормативных актов многих стран для предотвращения эпидемий инфекционных заболеваний, проведения их профилактики и соблюдения прав пациентов.

Одним из важнейших актов международного сотрудничества в области здравоохранения является создание 7 апреля 1948 г. Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В настоящее время этот день отмечается как Всемирный день здоровья. В Уставе ВОЗ провозглашается, что «правительства несут ответственность за здоровье своих народов, и эта ответственность требует принятия соответствующих мероприятий социального характера и в области здравоохранения».

Право каждого человека на защиту здоровья признано в Уставе Европейского совета. Прочие положения этого трактата касаются здоровья населения в целом, например условий работы, выплат по социальному обеспечению, медицинской и социальной помощи пожилым людям.

Важнейшим критерием цивилизованного демократического государства является забота о своих гражданах, соблюдении их прав и свобод, включая предоставление законодательно закрепленных гарантий на сохранение, укрепление, а в случаях заболеваний – и восстановление здоровья.

Поэтому в настоящее время очень важно проанализировать существующие нормативные акты как международного, так и российского права, для того чтобы определить соотношение баланса соблюдения прав и законных интересов инфекционных больных при госпитализации с интересами общественного здоровья.

Именно эти вопросы и рассматриваются в данной работе, где проведен анализ существующей нормативно-правовой базы в области борьбы с инфекционными заболеваниями с позиций соблюдения прав человека и опасности такого рода пациентов для общественного здоровья.

Глава 1. Права человека и общественное благо в Конституции Российской Федерации

1.1. Права и свободы человека

В ст. 1 Конституции РФ указывается, что Российская Федерация является правовым государством. Правовое государство – это государство, в котором власть максимально ограничена естественными и неотчуждаемыми правами и свободами человека и гражданина, это либеральное государство. Данное положение закреплено в ст. 2 Конституции: «Человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина – обязанность государства».

Как отмечает Ю. А. Дмитриев[1], данная статья устанавливает наличие в Российской Федерации либерального государственного режима, одной из атрибутивных (неотъемлемых) характеристик которого является приверженность к классической теории естественного права. Суть этой концепции состоит в установлении приоритета прав человека над всеми остальными, превращении их в высшую ценность. В данной конструкции налицо перевес обязанностей в сторону государства, которое обязано признавать, соблюдать и защищать права и свободы человека без ответной обязанности человека признавать, соблюдать и защищать права государства и общества. Эта статья носит абсолютный, безальтернативный характер, не содержит бланкетных [2] и отсылочных норм и подлежит непосредственному применению. Такая конструкция конституционной нормы юридически не позволяет ограничить порядок, сроки и условия ее действия какими-либо иными нормативно-правовыми актами. Ст. 135 Конституции РФ четко декларирует, что положения глав 1[3], 2 и 9 не могут быть пересмотрены Федеральным собранием, для этого требуется созыв Конституционного собрания, которое либо примет новую конституцию двумя третями голосов, либо вынесет ее проект на всенародное голосование.

В главе 1 Конституции РФ (ст. 15) также указывается, что «Конституция Российской Федерации имеет высшую юридическую силу, прямое действие и применяется на всей территории Российской Федерации. Законы и иные правовые акты, принимаемые в Российской Федерации, не должны противоречить Конституции Российской Федерации».

Кроме того, в той же статье формулируются основополагающие принципы организации правовой системы, поскольку отмечается, что: «Законы подлежат официальному опубликованию. Неопубликованные законы не применяются. Любые нормативные правовые акты, затрагивающие права, свободы и обязанности человека и гражданина, не могут применяться, если они не опубликованы официально для всеобщего сведения.

Общепризнанные принципы и нормы международного права и международные договоры Российской Федерации являются составной частью ее правовой системы. Если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные законом, то применяются правила международного договора»[4].

Положения ст. 15 являются важными для обсуждаемой проблемы, потому что они устанавливают примат международного права, в частности, в области прав человека. В постановлении Пленума Верховного Суда РФ «О применении судами общей юрисдикции общепризнанных принципов и норм международного права и международных договоров Российской Федерации» отмечается, что «под общепризнанными принципами международного права следует понимать основополагающие императивные нормы международного права, принимаемые и признаваемые международным сообществом государств в целом, отклонение от которых недопустимо.

К общепризнанным принципам международного права, в частности, относятся принцип всеобщего уважения прав человека и принцип добросовестного выполнения международных обязательств.

Под общепризнанной нормой международного права следует понимать правило поведения, принимаемое и признаваемое международным сообществом государств в целом в качестве юридически обязательного.

Содержание указанных принципов и норм международного права может раскрываться, в частности, в документах Организации Объединенных Наций и ее специализированных учреждений».

Соответственно, документы Организации Объединенных Наций (ООН), включая те документы, которые посвящены правам человека и правам лиц с различными заболеваниями, являются действующими на территории Российской Федерации и составляют часть ее правовой системы, в особенности в том случае, если нет иных законов, регулирующих данное правоотношение[5].

Права человека – одна из вечных проблем человечества. Современный перечень прав и свобод человека, зафиксированный в международно-правовых документах, – это результат длительного исторического становления эталонов и стандартов, которые стали нормой современного общества.

Под основными правами следует понимать права, содержащиеся в конституциях государств и международно-правовых документах по правам человека: в Международном билле о правах человека, Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод граждан, Европейской социальной хартии и др. (см.: Права человека, 2009)[6].

Создание Организации Объединенных Наций и принятие Устава ООН положили начало новому этапу межгосударственных отношений в области прав и свобод человека.

10 декабря 1948 г. Генеральная ассамблея ООН приняла Всеобщую декларацию прав человека. Декларация признает естественный характер прав человека. Их содержание не может определяться исключительно государством. Все люди рождаются свободными и равными в своем достоинстве и правах. Каждый человек должен обладать всеми правами и свободами, провозглашенными декларацией, вне зависимости от расы, цвета кожи, пола, языка, религии, политических убеждений, национального или социального происхождения, имущественного, сословного или иного положения.

В декларации закреплены личные, политические, социально-экономические права. Личные права неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения. Любой человек имеет право на жизнь, на свободу и личную неприкосновенность. Никто не должен подвергаться пыткам или жестокому, бесчеловечному или унижающему его достоинство обращению и наказанию. Никто не может подвергаться произвольному вмешательству в его личную и семейную жизнь, посягательствам на неприкосновенность его жилища, честь и репутацию. Каждый человек имеет право свободно передвигаться в пределах любого государства, покидать и возвращаться в любую страну, искать в других странах убежище от преследования. К личным правам относятся также права на свободу мысли, совести, религии, на свободу убеждений и их свободное выражение, на свободу мирных собраний и ассоциаций.

Политические права гражданина любого государства, прописанные в декларации, реализуются в том, что каждый человек имеет право на гражданство, право равного доступа к государственной службе, право принимать участие в управлении своей страной. Воля народа должна быть основой власти правительства.

Социально-экономические права, закрепленные в декларации, касаются таких важных сфер жизни человека, как собственность, трудовые отношения, отдых, здоровье, образование, культура, семья, материнство, детство, социальное обеспечение.

Конституция Российской Федерации содержит достаточно подробное описание прав и свобод человека и гражданина (см. главу 2), которое, в целом, соответствует правам и свободам, принятым в международным праве. Ст. 17 Конституции Российской Федерации дает четкое представление о либеральной модели прав человека:

1. «В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с настоящей Конституцией» (п. 1).

2. «Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения» (п. 2).

3. «Осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц» (п. 3).

Права не должны вводиться в действие другими законами, поскольку ст. 18 установлено, что «права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием».

Иными словами, законы должны способствовать соблюдению прав человека, который и является смыслом существования государства, а не наоборот.

При этом важно подчеркнуть, что наличие какого-либо заболевания никоим образом не влияет на ограничение прав, поэтому больной наркоманией, сифилисом или туберкулезом имеет те же права, что и здоровый человек, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Это положение крайне важно для медицинских работников, поскольку иногда именно у них появляется пренебрежительное отношение к ряду прав пациентов, имеющих определенные заболевания. Подобное отношение является противозаконным и может нести за собой административное или даже уголовное преследование.

Конституция Российской Федерации в ст. 19 определяет равенство людей и гарантирует равенство прав и свобод человека и гражданина независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям (п. 2), а также определяет равенство мужчин и женщин (п. 3) и равенство всех людей перед законом. Данные положения сформулированы в соответствии с содержанием ст. 2 Всеобщей декларации прав человека ООН и положениями других важнейших международно-правовых актов. Поскольку невозможно предусмотреть все причины возможной дискриминации людей, конституции других стран иногда расширяют этот список и указывают в нем, например, гарантии равноправия независимо от:

– состояния здоровья, общественной и трудовой деятельности (ст. 6 главы 2 Конституции Финляндии);

– служебного положения, принадлежности к политическим партиям, профсоюзным и другим общественным объединениям (ст. 25 Конституции Азербайджанской Республики);

– общественного положения и образования (ст. 14 Конституции Республики Хорватия);

– места жительства (ст. 14 Конституции Грузии);

– образа жизни, физической, духовной или психической инвалидности (ст. 8 Конституции Швейцарии).

В Конституции Российской Федерации отсутствие подробного перечисления гарантий равноправия компенсируется фразой «а также других обстоятельств». Иными словами, и в Российской Федерации запрещена дискриминация человека по факту наличия у него заболевания.

1.2. Право на жизнь, неприкосновенность личности и ее достоинство

Ст. 20 Конституции Российской Федерации посвящена праву на жизнь. В ст. 21 государством гарантируется охрана достоинства личности (п. 1). Запрещается подвергать человека без его согласия научным, медицинским или иным опытам (п. 2). Любые вмешательства, которые проводятся при клинических исследованиях, можно определить как опыт (в том числе применение новых медицинских технологий для улучшения качества лечения или ухода). Соответственно, всегда должно быть получено согласие пациента на проведение такого рода мероприятий, в противном случае нарушаются конституционные права пациента и никакие ссылки на важность исследования для практики и общественного блага несостоятельны.

Иногда авторы таких работ обосновывают свою позицию тем, что используются разрешенные методы лечения, и применяют их по новому назначению. Но тогда возникает противоречие. Если препарат или метод является разрешенным, значит, он прошел проверку и, соответственно, научная новизна отсутствует. Если же препарат или метод не проходил проверку в данных условиях, значит, определенности в исходе нет и речь идет о научном опыте, который и требует согласия пациента в соответствии со ст. 21 Конституции Российской Федерации.

Некоторая двойственность присутствует и в ст. 22 Конституции Российской Федерации, регламентирующей право на свободу и личную неприкосновенность. Это право будет детально обсуждаться позднее, при разборе подходов к принудительной госпитализации. Пока же стоит только указать на то, что принудительная изоляция или госпитализация являются ограничением права личности на свободу и личную неприкосновенность и поэтому могут быть разрешены только федеральным законом.

1.3. Право на неприкосновенность личной жизни

Ст. 23–24 содержат описание права на неприкосновенность частной жизни. Процитируем некоторые положения из ст. 23 и 24.

1. «Каждый имеет право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени» (ст. 23, п. 1).

2. «Сбор, хранение, использование и распространение информации о частной жизни лица без его согласия не допускаются» (ст. 24, п. 1).

Эти положения перекликаются со ст. 12 «Всеобщей декларации прав человека», согласно которой «никто не может подвергаться произвольному вмешательству в его личную и семейную жизнь, произвольным посягательствам на неприкосновенность его жилища, тайну его корреспонденции или на его честь и репутацию. Каждый человек имеет право на защиту закона от такого вмешательства или таких посягательств». Важно подчеркнуть, что данные статьи имеют непосредственное отношение к здравоохранению и общественному здоровью, поскольку они запрещают вмешательство в личную жизнь человека без его согласия. Важно, что Конституция Российской Федерации не только подтверждает право человека на неприкосновенность частной жизни, но и запрещает сбор, хранение, использование и распространение информации о человеке без его согласия.

Европейский суд по правам человека в одном из своих решений отметил, что «хранение информации, относящейся к личной жизни лица, подпадает под действие п. 1 ст. 8 Конвенции [о защите прав человека]». В этом отношении Европейский суд подчеркивает, что термин «личная жизнь» не должен толковаться ограничительно. В частности, уважение личной жизни должно также включать в себя определенную степень соблюдения права вступать и развивать отношения с другими людьми. Такое расширительное толкование согласуется с толкованием Конвенции Совета Европы о защите частных лиц в отношении автоматизированной обработки данных личного характера (вступившей в силу 1 октября 1985 г.), цель которой – «гарантировать <…> каждому частному лицу <…> соблюдение его прав и основных свобод, и особенно его права на личную жизнь в аспекте автоматизированной обработки данных личного характера» (ст. 1). Определение таких личных данных содержится в ст. 2: это «любая информация, относящаяся к физическому лицу, идентифицированному или которое может быть идентифицировано»[7]. Согласно ст. 2 Федерального закона «Об информации, информационных технологиях и о защите информации», информация определяется как «сведения (сообщения, данные) независимо от формы их представления». При этом Федеральным законом «О персональных данных» четко оговариваются случаи, когда обработка персональных данных может проводиться без согласия субъекта этих данных (ст. 6 главы 2):

1) «обработка персональных данных осуществляется на основании федерального закона, устанавливающего ее цель, условия получения персональных данных и круг субъектов, персональные данные которых подлежат обработке, а также определяющего полномочия оператора;

2) обработка персональных данных осуществляется в целях исполнения договора, одной из сторон которого является субъект персональных данных;

3) обработка персональных данных осуществляется для статистических или иных научных целей при условии обязательного обезличивания персональных данных;

4) обработка персональных данных необходима для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов субъекта персональных данных, если получение согласия субъекта персональных данных невозможно;

5) обработка персональных данных необходима для доставки почтовых отправлений организациями почтовой связи, для осуществления операторами электросвязи расчетов с пользователями услуг связи за оказанные услуги связи, а также для рассмотрения претензий пользователей услугами связи;

6) обработка персональных данных осуществляется в целях профессиональной деятельности журналиста либо в целях научной, литературной или иной творческой деятельности при условии, что при этом не нарушаются права и свободы субъекта персональных данных;

7) осуществляется обработка персональных данных, подлежащих опубликованию в соответствии с федеральными законами, в том числе персональных данных лиц, замещающих государственные должности, должности государственной гражданской службы, персональных данных кандидатов на выборные государственные или муниципальные должности».

Обработка данных без согласия субъекта возможна только во имя защиты здоровья самого гражданина, но не других людей. Использование данных во имя других людей возможно лишь при условии обезличивания этих данных или в случаях, предусмотренных федеральным законом.

Соответственно, сведения медицинского характера могут собираться лишь с согласия субъекта и этот субъект сохраняет эксклюзивное право на них. Напомним, это право не отчуждаемо, исключения приведены в п. 2–10 ч. 4 ст. 13 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Соответственно, федеральный закон, который гарантирует гражданину конфиденциальность сведений, составляющих врачебную тайну (п. 7 ч. 4 ст. 19 и ст. 13 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), служит интересам как пациента, так и медработника. При этом положение о том, что «сведения о факте обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну» (ст. 13 Закона «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации»), является развитием конституционных гарантий, приведенных в ст. 23–24 Конституции Российской Федерации.

Соответственно, целью формулировки положения о врачебной тайне является не только защита прав пациента, но и определение круга действий, которые доступны для медработника. Ограничение прав граждан возможно только Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который содержит список условий, при которых возможно нарушение права на неприкосновенность частной жизни путем предоставления сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя (п. 4 ст. 13 главы 2):

1) «в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю, с учетом положений п. 1 ч. 9 ст. 20 настоящего Федерального закона;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно;

4) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему в соответствии с п. 2 ч. 2 ст. 20 настоящего Федерального закона, а также несовершеннолетнему, не достигшему возраста, установленного ч. 2 ст. 54 настоящего Федерального закона, для информирования одного из его родителей или иного законного представителя;

5) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;

6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;

7) в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания;

8) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных;

9) в целях осуществления учета и контроля в системе обязательного социального страхования;

10) в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом».

Данный список является исчерпывающим, он не содержит таких формулировок, как «и в других случаях», и, соответственно, любые другие случаи распространения информации могут рассматриваться как нарушение прав человека на неприкосновенность личной жизни. Интересно, что врачебная тайна охраняется государством хуже, чем тайна исповеди. Если согласно п. 7 ст. 3 Федерального закона «О свободе совести и о религиозных объединениях» священнослужитель не может быть привлечен к ответственности за отказ от дачи показаний по обстоятельствам, которые стали известны ему из исповеди, то для медработников аналогичная защита отсутствует. Ст. 13 закона «Об основах охраны здоровья граждан» не содержит норм, обязывающих медработников раскрывать сведения, составляющие медицинскую тайну, а лишь устанавливает случаи, когда это возможно. Требование раскрытия информации содержится, например, в санитарно-эпидемиологических правилах СП 3.1./3.2.1379–03 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней», где в ч. 1 ст. 12 указывается, что «о каждом случае инфекционной болезни, носительстве возбудителей инфекционной болезни или подозрении на инфекционную болезнь врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других организаций, независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской практикой, в течение 2 ч сообщают по телефону, а затем в течение 12 ч в письменной форме посылают экстренное извещение по установленной форме в территориальное учреждение государственной санитарно-эпидемиологической службы по месту регистрации заболевания (независимо от места проживания больного)». Закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» в ч. 3 ст. 3 предусматривает, что «все случаи инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) подлежат регистрации организациями здравоохранения по месту выявления таких заболеваний (отравлений), государственному учету и ведению отчетности по ним органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор», и здесь речь не идет напрямую о личных данных, поскольку учет можно проводить и в обезличенной форме. Соответственно, нормы, обязывающие сообщать, например, личные данные заболевшего, в цитируемых документах отсутствуют[8].