Рак легкого

От язычковой доли и ее сегментов лимфа оттекает через корневые лимфатические узлы в левые трахеобронхиальные, а от нижнего язычкового сегмента – в бифуркационные. Далее лимфа идет в левые паратрахеальные лимфатические узлы и грудной проток.

Для нижней доли левого легкого главными регионарными лимфатическими узлами являются бифуркационные и трахеобронхиальные.

Отток лимфы от верхней доли правого легкого идет к правым трахеобронхиальным, а затем к паратрахеальным, нижним глубоким шейным лимфатическим узлам и в правый лимфатический проток. От средней доли правого легкого и ее сегментов лимфа оттекает в корневые, правые трахеобронхиальные, бифуркационные, паратрахеальные, затем в нижние глубокие шейные лимфатические узлы, а через них – в правый лимфатический проток. От нижней доли справа, так же как и слева, лимфа оттекает в двух направлениях.

Таким образом, I этапом метастазирования являются пульмональные лимфатические узлы, II этапом – бронхопульмональные узлы, III этапом – внелегочные лимфатические узлы, и IV этапом – медиастинальные лимфатические узлы.

В 34,8 % случаев наблюдается нарушение этапности метастазирования, что обычно обусловлено (85,3 % случаев) развитием опухолевого обструктивного пневмонита и распадом опухоли (4,9 %) (Давыдов М. И. [и др.], 1999).

Метастатическое поражение лимфатических узлов при раке легкого отмечается в 21 – 71,8 % случаев. Если размеры опухоли не превышают 2 см, то метастазы в лимфатических узлах обнаруживаются у 21 % больных, при опухолях размером от 2 до 3 см их число возрастает до 43 %.

По данным А. А. Рукосуева [и др.] (1994), рак средней доли легкого метастазирует в лимфатические узлы в 27,7 % случаев. Наиболее часто поражаются медиастинальные лимфатические узлы (59,1 %), по сравнению с бронхопульмональными узлами и лимфатическими узлами корня легкого (40,9 %). При размерах опухоли, соответствующих стадии Т1, метастазы обнаруживаются у 11,1 % больных, Т2 – у35 %,Т3 – у28,6 %.

Регионарными лимфатическими узлами рака легкого являются внутригрудные, прескаленные и надключичные лимфатические узлы.

Пульмональные, бронхопульмональные и трахеобронхиальные – эти три лимфатических барьера удаляются во время радикальной операции как регионарные зоны метастазирования. Кроме того, обнаружены характерные пути оттока лимфы из каждой доли легкого. Из верхней доли, особенно справа, лимфа оттекает, минуя бифуркационную группу лимфатических узлов, непосредственно в верхние правые и левые трахеобронхиальные узлы. Из нижней и средней доли легкого отток лимфы происходит через бифуркационные лимфатические узлы. Поэтому при раке верхней доли правого легкого лобэктомия оказывается вполне радикальной операцией. В остальных же случаях необходимо удалять бифуркационную группу лимфатических узлов (Петерсон Б. Е., 1980).

2.2. Способы классификации рака легкого

1. Клинико-анатомическая классификация рака легкого (Савицкий А. И., 1957):

I. Центральный рак:

а) эндобронхиальный;

б) перибронхиальный;

в) разветвленный.

II. Периферический рак:

а) круглая опухоль (узловая форма);

б) пневмониеподобный рак верхушки легкого (рак Панкоста).

III. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования (медиастинальный рак, милиарный карциноматоз и др.).

Приведенная классификация не теряет практического значения и в настоящее время, хотя многие международные классификации не предусматривают подобного деления опухолей.

Разработка проблемы рентгенонегативного рака показала несостоятельность ограничения центральной формой опухоли сегментарных бронхов. Среди больных рентгенонегативным начальным раком, т. е. пред- и микроинвазивным, у 13 % опухоль локализовалась в пределах субсегментарного бронха, но по всем характеристикам соответствовала центральной форме, что позволило провести больным этой группы эндоскопическое лечение с хорошими отдаленными результатами.

Принимая во внимание сложности дооперационной дифференциальной диагностики периферического и центрального перибронхиального рака субсегментарного бронха, обусловливающих появление на рентгенограммах узлового образования в средней зоне легкого, А. Х. Трахтенберг и В. И. Чиссов (2000) считают оправданным выделение и строгое отнесение рентгенонегативных опухолей бронхов этого порядка к центральной форме и предлагают свою классификацию.

2. Клинико-анатомическая классификация рака легкого (Трахтенберг А. Х., Чиссов В. И., 2000):

I. Центральная форма – опухоль субсегментарного, сегментарного, долевого, главного бронха.

II. Периферическая форма – опухоль паренхимы легкого.

III. Медиастинальная форма – множественное метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов без установленной локализации первичной опухоли в легком.

IV. Диссеминированная форма – множественное поражение легких без установленной локализации первичной опухоли (карциноматоз легких) в других органах.

Периферическая форма рака. Периферический рак легкого в 70 – 80 % случаев имеет шаровидную форму, располагается в легочной паренхиме. При такой узловой форме рака опухоль не имеет капсулы и часто располагается в плащевой зоне. При субплевральной локализации опухоли плевра над ней утолщена, в центре имеется втяжение. Опухоль может быть фиксирована к грудной стенке и при дальнейшем росте прорастает в париетальную плевру, фасцию, межреберные мышцы, ребра, вызывая их деструкцию.

Полостная форма периферического рака легкого встречается редко – в 2 – 5 % случаев. Некроз и распад в центре обычно наблюдаются при размере опухоли более 5 см. Стенки утолщены из-за бугристости внутренней поверхности. Крайне редко полость связана с просветом одного из бронхов среднего калибра и не содержит жидкости. Недостаточное кровообращение создает условия для распада легочной ткани с разрушением стенки сосудов, вследствие чего возникает угроза кровотечения.

Пневмониеподобный рак встречается в 3 – 5 % случаев. Он имеет вид инфильтрата в легочной паренхиме без четких границ. Распространение опухоли происходит по альвеолярным ходам и бронхиолам. Макроскопически такой рак чаще всего бронхиолоальвеолярный и по рентгенологическим признакам напоминает пневмонию.

Бронхиолоальвеолярный рак (БАР). Классифицируется как высокодифференцированная аденокарцинома легкого, которая обычно располагается в периферических отделах легкого и характеризуется внутриальвеолярным ростом, причем альвеолы служат стромой. А. Х. Трахтенберг и В. И. Чиссов классифицируют данный рак следующим образом:

I. Локализованная форма:

а) одноузловой;

б) пневмониеподобный.

II. Распространенная форма:

а) многоузловая;

б) диссеминированная.

Центральная форма рака. Важное значение в характеристике центрального рака легкого имеет особенность роста опухоли.

Экзофитный (эндобронхиальный) рак характеризуется ростом опухоли в просвет бронха. При этом опухоль чаще всего имеет вид полипа, бугристая поверхность которого полностью лишена нормального эпителия.

Эндофитный (экзобронхиальный) рак характеризуется преимущественным ростом в толщу легочной паренхимы. При этой форме роста проходимость бронха сохранена в течение длительного времени.

Разветвленный рак с перибронхиальным ростом характеризуется муфтообразным расположением опухоли вокруг бронха. Опухоль как бы повторяет его очертания и распространяется по направлению бронха, равномерно суживая его просвет.

На практике чаще наблюдается смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента. Точно установить характер роста опухоли возможно только во время операции или патологоанатомического исследования. В связи с этим характер роста опухоли, установленный морфологически при изучении макропрепарата, должен найти отражение в окончательном морфологическом диагнозе.

Медиастинальная форма рака характеризуется метастазами в лимфатические узлы средостения при невыясненном первичном очаге рака. Обычно поражаются верхние и нижние (бифуркационные) трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфатические узлы. Поражение может быть одно- или двусторонним. Первичный очаг иногда не удается обнаружить даже на вскрытии.

Первичный карциноматоз — это двусторонний рак легких в виде множественных узлов различного размера.

Наиболее характерным типом роста центральных опухолей является эндобронхиальный – 66,6 %, реже смешанный – 14,8 % и перибронхиальный – 18,4 %. В долевом бронхе рак встречается в 52 % случаев, сегментарном – в 33,5 %, в субсегментарном – в 14,8 % случаев, в главном и промежуточном бронхе – в 11,1 %. Прорастание первичной опухоли в соседние структуры и органы отмечается в 31,9 % случаев. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются париетальная плевра, перикард, магистральные сосуды корня легкого, средостение, диафрагма.

Важное значение в характеристике опухоли и определении прогноза имеет анатомическая форма роста центрального рака. Точно установить характер роста только на основании клинико-рентгенологических и бронхоскопических данных без учета результатов изучения препарата, полученного во время операции и патологоанатомического исследования, невозможно.

В зависимости от темпов роста выделяются следующие виды карцином:

а) опухоли с быстрым темпом роста (время удвоения опухоли менее 80 дней);

б) опухоли со средним темпом роста (время удвоения от 80 до 150 дней);

в) опухоли с медленным темпом роста (время удвоения более 150 дней).

Исследования, проведенные Н. А. Карасевой и Э. Я. Друкиным (1992), показали, что у женщин преобладают периферические опухоли с медленным темпом роста (42,1 %), тогда как у мужчин удельный вес медленно растущих карцином составляет всего 25,1 %. Это связано, прежде всего, с преобладанием у женщин высокодифференцированных карцином, характеризующихся медленным ростом (52,1 %), у мужчин такие опухоли составляют не более 17,1 %.

3. Международная гистологическая классификация опухолей легких (ВОЗ, Женева, 1981).

I. Эпителиальные опухоли.

А. Доброкачественные:

1. Папиллома:

а) плоскоклеточная папиллома;

б) переходно-клеточная папиллома.

2. Аденома:

а) полиморфная (смешанная опухоль);

б) мономорфная;

в) другие типы.

Б. Дисплазия:

– рак in situ.

В. Злокачественные:

1. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный рак):

– веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак.

2. Мелкоклеточный рак:

а) овсяноклеточный рак;

б) рак из клеток промежуточного типа;

в) комбинированный овсяноклеточный рак.

3. Аденокарцинома:

а) ацинарная аденокарцинома;

б) папиллярная аденокарцинома;

в) бронхиолоальвеолярный рак;

г) солидный рак с образованием слизи.

4. Крупноклеточный рак:

а) гигантоклеточный рак;

б) светлоклеточный рак.

5. Железисто-плоскоклеточный рак.

6. Карциноидная опухоль.

7. Рак бронхиальных желез:

а) аденокистозный рак;

б) мукоэпидермоидный рак;

в) другие типы.

8. Другие типы.

II. Опухоли мягких тканей.

III. Мезотелиальные опухоли.

А. Доброкачественная мезотелиома.

Б. Злокачественные мезотелиомы:

1. Эпителиальная.

2. Фиброзная (веретеноклеточная).

3. Бифазная.

IV. Другие типы различных опухолей.

А. Доброкачественные.

Б. Злокачественные:

1. Карциносаркома.

2. Легочная бластома.

3. Меланома. 4. Лимфома.

5. Другие.

V. Вторичные опухоли.

VI. Неклассифицируемые опухоли.

VII. Опухолеподобные поражения.

А. Гамартома.

Б. Лимфопролиферативные поражения.

В. «Опухолька» (tumourlet).

Г. Эозинофильная гранулема.

Д. «Склерозирующая» гемангиома.

Е. «Воспалительная» псевдоопухоль.

Ж. Другие.

В 2004 г. в рамках очередного издания «Голубых книг» ВОЗ предложила новую классификацию опухолей легкого под редакцией W. D. Travis [et al.], основываясь на последних морфологических разработках.

Злокачественные эпителиальные опухоли

Плоскоклеточная карцинома

Папиллярная

Светлоклеточная

Мелкоклеточная

Базалоидная

Мелкоклеточная карцинома

Комбинированная мелкоклеточная карцинома

Аденокарцинома

Аденокарцинома, смешанный подтип

Ацинарная аденокарцинома

Папиллярная аденокарцинома

Бронхиолоальвеолярная карцинома

Немуцинозная

Муцинозная

Смешанная немуцинозная и муцинозная или неопределенная

Солидная аденокарцинома с продукцией слизи

Фетальная аденокарцинома

Муцинозная («коллоидная») карцинома

Слизистая цистадекарцинома

Перстневидно-клеточная аденокарцинома

Светлоклеточная аденокарцинома

Крупноклеточная карцинома

Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома

Комбинированная крупноклеточная нейроэндокринная карцинома

Базалоидная карцинома

Лимфоэпителиомоподобная карцинома

Светлоклеточная карцинома

Крупноклеточная карцинома с рабдоидным фенотипом

Железисто-плоскоклеточная карцинома

Саркоматозная карцинома

Плеоморфная карцинома

Веретеноклеточная карцинома

Гигантоклеточная карцинома

Карциносаркома

Легочная бластома

Карциноидные опухоли

Типичный карциноид

Атипичный карциноид

Опухоли из слюнных желез

Мукоэпидермоидная карцинома

Аденокистозная карцинома

Эпителиально-миоэпителиальная карцинома

Преинвазивные образования

Плоскоклеточная карцинома in situ

Атипическая железистая гиперплазия

Диффузная идиопатическая гиперплазия нейроэндокринных клеток легких.

При сравнительном анализе этого варианта классификации с предыдущими аналогами ВОЗ (Ольховская В. М., 1993; Travis W. D., 1999) и распространенной в Северной Америке классификацией AFIP становится очевидным, что принципиальных изменений в распределении материала по группам, его описательных характеристиках и выделении каких-либо новых форм не произошло. Имеет место либо перегруппировка, либо перестановка различных нозологических единиц из рубрики в рубрику, опухоли плевры стали рассматриваться отдельно, но весь «комплект» тех или иных новообразований в общем весьма обширном «калейдоскопе» под названием «опухоли легких» сохраняется. Однако к очередным достоинствам последней классификации рака легкого ВОЗ следует отнести: более четкую характеристику плоскоклеточной дисплазии и рака in situ, описание последних достижений иммуногистохимии в этой области, более тщательный анализ нейроэндокринных новообразований. В настоящее время крупноклеточная нейроэндокринная карцинома воспринимается как гистологический вариант высокодифференцированного немелкоклеточного рака легкого с признаками нейроэндокринной дифференцировки иммуногистохимических нейроэндокринных маркеров. К классу крупноклеточных карцином относят несколько вариантов, включая крупноклеточную нейроэндокринную и базалоидную карциномы, которые характеризуются неблагоприятным прогнозом. И, наконец, идентифицирован новый класс рака легкого, характеризующийся широким спектром клеточной дифференцировки (от эпителиальной до мезенхимальной), получивший название карциномы с плеоморфными, саркоматоидными или саркоматозными элементами. Иммуногистохимический метод и электронная микроскопия являются ценными методами диагностики и субклассификации гистологических подтипов, однако большинство опухолей легкого могут быть классифицированы при использовании только световой микроскопии (Мацько Д. Е., Желбунова Е. А., Имянитов Е. Н., 2007).

Преинвазивные образования включают в себя плоскоклеточный рак in situ, атипическую железистую гиперплазию и диффузную идиопатическую гиперплазию нейроэндокринных клеток.

Плоскоклеточная дисплазия и рак in situ могут быть самостоятельной патологией, но могут выступать и в качестве составляющей инвазивного рака. Следует учитывать, что термин «преинвазивный» не означает обязательный переход в инвазивный рак. Рассматривают следующие фазы превращения эпителия в плоскоклеточный рак: нормальный эпителий → гиперплазия → плоскоклеточная метаплазия → дисплазия → рак in situ → плоскоклеточный рак.

При решении вопроса о степени выраженности дисплазии (умеренная, средняя, выраженная) и о том, что она уже достигла степени рака in situ, учитываются толщина эпителиального пласта, клеточный и ядерный полиморфизм, изменение размеров клеток, анизоцитоз, дискариоз (нарушение гистологической дифференцировки в виде десквамации клеток, имеющих нормальную цитоплазму и гиперхромные ядра), ориентация клеток и митотическая активность. При умеренно выраженной дисплазии митозы редки или отсутствуют вообще, при средней выраженной – фигуры митозов локализуются в нижней трети эпителиального пласта, при тяжелой дисплазии – в нижних двух третях, а при неинвазивном раке – во всей толще эпителия.

Атипическая железистая гиперплазия обычно бывает в виде фокуса размером менее 5 мм (редко превышает 10 мм), выстилает пораженные альвеолы (реже респираторный отдел.

Диффузная идиопатическая гиперплазия нейроэндокринных клеток может быть представлена очаговым скоплением нейроэндокринных клеток, небольшими узелками или более пространственно выраженной пролиферацией этих клеток. Иногда эти разрастания выдаются в просвет бронхиол, вплоть до полной обтурации последних. В тех случаях, когда опухолевые пролифераты приобретают местно-деструирующий рост с прорывом базальной мембраны и формированием фиброзной стромы, их традиционно обозначают как «опухольки». В тех случаях, когда новообразования превышают 5 мм, их относят к карциноидам.

Морфологическая диагностика опухолей легких подразумевает обязательное применение как минимум двух «рутинных» дополнительных методик – окраску на слизь и ШИК-реакцию, а также весьма частое использование иммуногистохимических исследований. Последние составляют отдельную главу при дифференциальной диагностике первичных и вторичных опухолей легкого, чему посвящены специальные разделы в руководствах С. В. Петрова и Н. Т. Райхлина и D. J. Dabbs.

Плоскоклеточный рак легкого диагностируется в 40,8 – 48,0 % случаев. Плоскоклеточная карцинома: опухоль, возникающая из бронхиального эпителия и характеризующаяся той или иной степенью выраженности кератинизации и/или наличием так называемых межклеточных мостков. Некоторые формы низкодифференцированного плоскоклеточного рака отличаются отсутствием пластов раковой паренхимы, рассыпным ростом малигнизированных эпителиоцитов, обширной воспалительной инфильтрацией. На светооптическом уровне при рутинных окрасках их бывает трудно отличить от воспалительного варианта злокачественной гистиоцитомы или болезни Ходжкина. Клеточный и ядерный полиморфизм в этих случаях подчас крайне выражен, вплоть до формирования гигантских клеток.

Приблизительно в половине случаев некоторые клетки плоскоклеточного рака содержат альцианположительный слизистый материал. Иногда в его клетках встречаются нейросекреторные гранулы.

Группа включает в себя собственно плоскоклеточный, папиллярный, светлоклеточный, мелкоклеточный и базалоидный варианты.

Дифференциальная диагностика проводится с крупноклеточным раком (в последнем нет кератинизации), папиллярный вариант нередко (особенно в мелких биоптатах) сложно отличить от папилломы (следует ориентироваться на инвазивный рост и цитологические признаки злокачественности). При массивном поражении переднего средостения следует помнить о возможности плоскоклеточного рака вилочковой железы. Кроме этого, плоскоклеточная метаплазия с атипией может иметь место при так называемом диффузном альвеолярном поражении (diffuse alveolar damage – DAD), в этом случае помогают наличие гиалиновых мембран, выраженная соединительнотканная пролиферация в межальвеолярных перегородках и гиперплазия пневмоцитов – изменения, характерные для DAD.

В зависимости от зрелости опухолевого эпителия и продукции кератина различают высоко-, умеренно и низкодифференцированный рак.

Плоскоклеточный высокодифференцированный (ороговевающий) рак составляет 2,4 % и представлен крупными полигональными или шиповидными клетками, напоминающими клетки покровного эпителия, расположенных в виде ячеек и тяжей. Цитоплазма хорошо выражена, ядра округлые с четкими ядрышками. Важная отличительная черта данного рака – образование кератина с формированием роговых «жемчужин».

Плоскоклеточный умеренно дифференцированный (неороговевающий) рак составляет 48,8 % и характеризуется большим полиморфизмом клеток и ядер, значительным количеством митозов. Характерно наличие межклеточных мостиков и кератина в некоторых клетках.

Плоскоклеточный низкодифференцированный (малодифференцированный) рак – 28,8 % и представлен полиморфными полигональными клетками, иногда несколько вытянуты. Ядро веретенообразное или округлое, много митозов. Кератин встречается лишь в отдельных клетках. На различных участках опухоли можно обнаружить клетки веретеноклеточного рака. Некоторые формы низкодифференцированного плоскоклеточного рака отличаются отсутствием пластов раковой паренхимы, рассыпным ростом малигнизированных эпителиоцитов, обширной воспалительной инфильтрацией. На светооптическом уровне при рутинных окрасках их бывает трудно отличить от воспалительного варианта злокачественной гистиоцитомы или болезни Ходжкина. Клеточный и ядерный полиморфизм в этих случаях подчас крайне выражен, вплоть до формирования гигантских клеток.

Конец ознакомительного фрагмента.

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.

1

МАИР – Международное агентство по изучению рака.