Клиническая психотерапия в общей врачебной практике

2) Болезнь сопровождается, прежде всего, чувством утраты чего-то значимого, например чувства безопасности, физических возможностей, реализации жизненных планов, удовольствия или уважения к самому себе. Больной реагирует снижением настроения, иногда смирением и безнадежностью. Он может изолироваться или искать помощи, поддержки и замещающих источников удовлетворения потребностей, иногда предпочитая смерть.

3) Болезнь для пациента заслуженная или незаслуженная кара, наказание за прошлые грехи. Он реагирует в этом случае чувством вины, стыда, снижением настроения или напротив – гневом, чувством обиды. Поведение пациента может приобрести характер пассивного принятия или противопоставления, борьбы.

4) Значение болезни состоит в том, что она является для пациента средством облегчения, избегания самостоятельности, требований выполнения определенной социальной роли, а также способом разрешения определенного конфликта. Болезнь облегчает получение поддержки, заботы, привилегии и компенсаций (например, материальных). Получение от факта болезни первичной и вторичной выгод приводит к немалым трудностям отказа от роли больного и может препятствовать оптимальному сотрудничеству с лечащим персоналом.

ВКБ рассматривается как существенная мишень для психотерапевтических воздействий. Оценка и направленное изменение субъективного понимания причин болезни присущи всем вербальным формам психотерапии. Пациенты должны понять, что их прежние представления о болезни ошибочны и существует правильное, научно обоснованное ее понимание. М. Tommen и соавт. (1990) вместо ВКБ используют термин «субъективная теория болезни». Авторы обращаются к психологии, которая изучает так называемые «субъективные, или наивные, теории». Главный вопрос, который при этом возникает, какой репертуар объяснений, какие наивно-психологические представления или «дилетантские теории» находятся в распоряжении обычного человека и какие из них он использует, когда пытается объяснить свое поведение. «Субъективные теории болезни» могут рассматриваться не только как помехи в психотерапевтическом процессе. В них можно находить особенные сочетания обоснований, важные образцы языка, способ видения мира, присущий данному человеку. Психотерапевты часто осуществляют свои действия, руководствуясь собственными теориями, и значительно реже принимают во внимание представления пациентов. Многие психотерапевты обращают внимание в первую очередь на искажения в созданных пациентами концепциях или на их дисфункциональность. Такое отношение мешает увидеть симптомы или проблемы как часть и результат определенного конкретно-субъективного видения мира. Другая черта «субъективных теорий болезни» заключается в том, что они выступают как концентрированное описание общественных или социальных конфликтов. Сам пациент не может распознать этот факт и свои трудности или симптомы как «чисто личные», полагая, что лишь он один сталкивается с подобными трудностями. Авторы приводят пример с пациентками, страдающими нервной анорексией. В начале психотерапии эти женщины редко способны увидеть в своей симптоматике результат оказываемого на них общественного или социального давления или предъявляемых им требований, а объясняют болезнь своим стремлением «быть стройными и иметь высокую самооценку».

Врачу необходимо стремиться к более адекватному пониманию мировоззрения пациента, понять, как на протяжении его жизни складывались схемы восприятия и интерпретации. Особый интерес представляет связанная с возникновением и существованием трудности плоскость мировоззрения пациента, которая заставляет его обращаться к психотерапевту.

Свойства личности – важный, но не единственный фактор, определяющий отношение к болезни. Все, что с ней связано и на что она оказывает влияние, определяется тремя важнейшими факторами (Личко А. Е., 1980):

1) природой самого заболевания;

2) типом личности, в котором важную роль играет тип акцентуации характера;

3) отношением к заболеванию в значимом для больного окружении и микросоциальной среде, к которой он принадлежит.

Под влиянием этих трех факторов вырабатывается отношение к болезни, лечению, врачу, своему будущему, к работе, родным и близким, к окружающим. Диагностика типов отношения к болезни, необходимая для использования дифференцированных психотерапевтических и реабилитационных программ, может осуществляться на основе клинического расспроса, наблюдения, получения сведений от родственников. Однако этот путь требует значительных временны́х затрат при необходимости обследовать большое число соматических больных. Помощь здесь может оказать специально разработанный опросник.

В настоящее время в исследованиях и практике применяется «Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни» (Вассерман Л. И. и др., 1987). В методике представлены 12 типов отношения к болезни:

1. Гармоничный тип характеризуется трезвой оценкой своего состояния, активным содействием успеху лечения, нежеланием обременять других своей болезнью, переключением интересов на доступные для больного сферы жизни при неблагоприятном течении болезни.

2. Эргопатический тип отличается выраженным стремлением продолжать работу во что бы то ни стало; это может быть своеобразный «уход от болезни в работу».

3. Анозогнозический тип характеризуется активным исключением мысли о болезни и ее последствиях, пренебрежительным отношением к ней, нежеланием лечиться.

4. Тревожный тип отличается беспокойством, мнительностью в отношении неблагоприятного развития заболевания, поисками информации о болезни и ее лечении, угнетенным настроением.

5. Ипохондрический тип характеризуется сосредоточенностью на субъективных неприятных ощущениях и стремлением рассказывать о них окружающим.

6. Неврастенический тип характеризуется раздражительностью, особенно при болезненных ощущениях, нетерпеливостью.

7. Меланхолический тип отличается пессимистическим отношением к болезни, неверием в выздоровление.

8. Апатический тип отличается безразличием к себе и течению болезни, утратой интереса к жизни.

9. Сенситивный тип характеризуется опасением неблагоприятного отношения окружающих вследствие болезни, боязнью стать обузой.

10. Эгоцентрический тип характеризуется требованием исключительной заботы, выставлением напоказ страданий с целью безраздельного завладения вниманием окружающих.

11. Паранойяльный тип отличается крайней подозрительностью к лекарствам и процедурам, обвинениями окружающих в возможных осложнениях или побочных действиях лекарств.

12. Для дисфорического типа характерны мрачно-озлобленное настроение, ненависть к здоровым, обвинения в своей болезни других, деспотическое отношение к близким.

При интерпретации данных опросника могут быть диагностированы также три обобщенных типа реагирования:

1) с выраженностью социальной дезадаптации больного в связи с заболеванием;

2) с внутриличностной направленностью;

3) с межличностной направленностью.

Значительные возможности для целостного понимания больного не только как носителя симптомов болезни, но и как человека со специфически измененным жизненным стилем, представляет учет ВКБ в виде системы психологической адаптации личности, имеющей в основе особенности самооценки, механизмы психологической защиты и совладания (копинг-поведение). Методологическим подходом к такому пониманию ВКБ являются положения психологии отношений В. Н. Мясищева, представления о трехкомпонентной структуре отношения личности (когнитивный, эмоциональный, поведенческий), признание значимости взаимосвязи сознательного и неосознаваемого в механизмах психологической адаптации больного (Карвасарский Б. Д., 1982). Восприятие, переживание и переработка болезненных расстройств определяются особенностями личностных свойств больного, концепцией Я, психологическим конфликтом, психотравмирующей ситуацией, способами психологической защиты и совладания с болезнью и ее последствиями (Ташлыков В. А., 1984).

В целом, ВКБ формируется в защитных целях для снижения эмоционального напряжения и преодоления трудностей, вызванных заболеванием. Когнитивный (познавательный) аспект ВКБ определяется прежде всего соматической или психогенной концепцией болезни, сформировавшейся у больных в ходе переработки ими патологических ощущений и переживаний. «Соматическая концепция» вытекает из доминирующих представлений больных об органических нарушениях нервной системы или внутренних органов. При отсутствии каких-либо органических нарушений у больных с соматоформными невротическими расстройствами отмечается тенденция к отражению своего психического дискомфорта в форме жалоб соматического характера. Однозначность «соматической концепции» при психосоматических расстройствах в значительной мере поддерживается свойственной больным алекситимией, т. е. неспособностью к вербальному описанию своего эмоционального состояния и проблем. Алекситимические характеристики у таких больных проявляются в подробном описании ими симптомов, иногда не имеющих отношения к данному заболеванию. В частности, больной с язвенным колитом больше жалуется на различные боли во всем теле, мышечные судороги, чем на кровавый понос. Тревогу и депрессию такой пациент описывает в форме физических ощущений, испытывает затруднения в подборе соответствующих слов для описания чувств, отмечаются редкие сновидения и бедность фантазий, ограничены межличностные отношения. «Психогенная концепция» определяется представлениями больного о причинах или факторах обострения своего заболевания, связанных с самооценкой трудных жизненных ситуаций и отношений с окружающими. Однако под влиянием защитного функционирования причины своей психотравматизации больной видит вовне, обычно исключая свой вклад в развитие конфликтных ситуаций и отношений.

Эмоциональный аспект ВКБ включает такие типы доминирующего переживания болезни, как депрессивный (подавленность и пессимизм вследствие реальных или воображаемых утрат объектов привязанности, целей, сил или своих возможностей) и фобический (переживание угрозы утраты безопасности, самоконтроля и независимости). Эти типы переживания болезни могут нередко совпадать с ведущими аффективными расстройствами, среди которых у больных неврозами и психосоматическими заболеваниями наиболее частыми являются тревога (страх) и депрессия.

Мотивационно-поведенческий аспект ВКБ (активность или пассивность в переработке личностных конфликтов и психотравмирующих ситуаций, преодолении болезни и стремлении к выздоровлению) находит выражение в особенностях самооценки, конфликта и патогенной ситуации, системы адаптации – механизмах психологической защиты и совладания, поведения комплайенса (следование лечебным предписаниям и соответствующему образу жизни).

Особенности ВКБ раскрывают стиль нарушенного личностного функционирования больного с учетом когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов, порождающих психотравмирующие жизненные ситуации. Эти неадаптивные стереотипы при действии выраженной психологической защиты препятствуют конструктивному решению больными патогенных психологических конфликтов между внутренними потребностями и требованиями среды, между потребностью личностной значимости (сохранение самоуважения) и социального соответствия поведения. Развитие и сохранение неадаптивных стереотипов происходит в условиях искаженной переработки больными симптоматики («порочный круг» взаимовлияния симптомов и переживания), противоречивого отношения к диагнозу (страх и ожидание информации о болезни), роли больного (пассивное отношение к лечению и желание выздоровления), актуальной жизненной ситуации (поиск причин трудностей вне собственного поведения и пассивное ожидание разрешения ситуации).

При широком понимании ВКБ ее частью является «внутренняя картина здоровья» (ВКЗ). Понятие ВКЗ по аналогии с понятием ВКБ было предложено В. М. Смирновым и Т. Н. Резниковой в 1983 г. Они считали, что одновременно с ВКБ создается другая, противоположная модель – ВКЗ, своеобразный эталон здорового человека, или здорового органа, или части тела и т. д. Этот эталон может быть сложным и включать различные элементы в виде образных представлений и логических обобщений.

Формирование ВКЗ предполагает:

1) осознание и идентификацию собственного внутреннего динамического состояния гомеостаза, отождествление себя с образом здорового психосоматического целого;

2) осознание появляющихся признаков любого стойкого нарушения гомеостаза, т. е. идентификацию в себе индикаторов предболезни, предвестников отклоняющегося состояния в динамическом процессе здоровья.

ВКЗ – это совокупность представлений о здоровье, комплекс эмоциональных переживаний и ощущений, а также поведенческих реакций. Здесь представлены все три составляющие структуры личности: когнитивный, эмоциональный и поведенческий, присутствует элемент целостности в восприятии себя. Отношение к здоровью может определяться типом личности человека, отношением к здоровью в микросреде, семье. На основе бытовых представлений, информации из литературы каждый вырабатывает свою особую концепцию здоровья.

С психологических позиций можно выделить три основные стороны ВКЗ:

1. Когнитивная часть – представляет собой совокупность субъективных или мифологических умозаключений, мнений о причинах, содержании, возможных прогнозах, а также оптимальных способах сохранения, укрепления и развития здоровья (система убеждений).

2. Эмоциональная часть – чувственная сторона ВКЗ, которая включает в себя переживание здорового самочувствия, связанного с комплексом ощущений, формирующих эмоциональный фон (спокойствие, радость, умиротворенность, свобода, легкость и т. д.).

3. Поведенческая часть – мотивационно-поведенческая сторона, представляющая совокупность усилий, стремлений, конкретных действий человека, направленных на укрепление и сохранение физического и психического здоровья.

Внутренняя картина болезни – это интегральная характеристика адаптации личности к болезни и лечению, включающая знание о болезни, ее осознание личностью, понимание роли и влияния болезни на социальное функционирование, эмоциональные и поведенческие реакции, защитное и совладающее поведение в болезни, качество жизни и внутреннюю картину здоровья. Отношение к болезни всегда значимо. Оно оказывает влияние и на другие стороны отношений личности, что проявляется в поведении, взаимоотношениях пациента с окружающими. Знание и учет внутренней картины болезни углубляет понимание роли личностных факторов в динамике болезни, расширяет возможности активного вовлечения больного в систему лечебно-реабилитационных мероприятий, оптимизации отношений врач – больной, выбора дифференцированной психотерапевтической тактики. Психотерапевтические воздействия, направленные на коррекцию неадаптивных позиций пациента, «масштаба переживаний болезни», способствуют не только улучшению состояния, но и профилактике рецидивов.

Эмоциональный стресс, психологическая защита, совладание со стрессом

Жизнь современного человека требует постоянной адаптации из-за влияния быстро меняющихся социально-экономических и технологических условий, которые служат причиной стрессов. Неспособность или неумение человека совладать со стрессом часто является основанием для различных расстройств здоровья. Широко известны взгляды на стресс H. Selye. Однако к настоящему времени данные о структуре стресса, прежде всего психологические, в значительной степени усложнились.

Стресс – это психологическое состояние организма, в котором отражается несоответствие между его способностью удовлетворительно справиться с требованиями окружающей среды и уровнем таких требований. Понятие «стресс» было дифференцировано H. Selye введением терминов «эустресс» и «дисстресс». Эустрессом называется состояние потери равновесия, которое человек переживает при соответствии требований к нему и имеющимися в его распоряжении ресурсами по их реализации. Понятие «дисстресс» относится к таким психическим состояниям и процессам, при которых постоянно или временно нарушается это равновесие из-за недостаточности ресурсов.

Доминирующим является представление о стрессе как столкновении индивида с окружающим миром. Стресс начинается со специфической оценки какого-либо события и собственных ресурсов по его преодолению. В результате формируются связанные с ним эмоции, возникают адаптивные реакции совладания (копинг). Стресс является динамическим процессом, который протекает в постоянном и обоюдном взаимодействии индивида с окружающим миром. При таком рассмотрении стрессовый эпизод как микрособытие повседневной жизни после воздействия стрессора может быть представлен последовательностью следующих явлений:

• осознание стрессора и его оценка;

• нарушение гомеостаза, связанные со стрессом эмоции и процессы познания;

• совладающее действие (реакция);

• результат копинга и новая оценка ситуации с возвращением к первому элементу данной структуры при неуспешности копинга.

Совладание со стрессом (копинг) по R. S. Lazarus (1966) – это когнитивные и поведенческие усилия по управлению специфическими внешними или внутренними требованиями (и конфликтами между ними), которые оцениваются как напрягающие или превышающие ресурсы личности.

Стрессы вызывают расстройства физической, психической и социальной составляющих целостности человека. Например, падение задумавшегося о своих проблемах человека с последующим переломом кости ведет к нарушению физической целостности, а сильная обида – к психическим и социальным последствиям. Стрессовые реакции или ответы на воздействие стресса могут быть физиологическими (автономное возбуждение, нейроэндокринные изменения), поведенческими (агрессия, бегство, дезорганизация), когнитивными (нарушения концентрации внимания, памяти, неверное истолкование) и эмоциональными (страх, гнев, тоска).

Нарушение гомеостаза под влиянием стресса возникает в зависимости от его характеристик или от восприятия его организмом. Организм реагирует автоматическими, адаптивными ответами или адаптивными действиями. Стрессовым эпизодом называется последовательность «ситуация – поведение» или «ситуация – действие», которая включает непосредственный положительный или отрицательный результат (Perrez M., Reicherts M., 1992).

Стресс и связанные с ним эмоции возникают тогда, когда автоматизированные процессы эмоционального регулирования оказываются неспособными восстановить гомеостаз. На стрессовую ситуацию влияет совладающее поведение, которое включает связанные со стрессом эмоции. Такими эмоциями могут быть тревога, депрессия, гнев, беспомощность и другие негативные эмоциональные состояния.

В качестве стрессоров рассматриваются жизненные события, которые систематизируются по степени негативной значимости и времени, требуемому на реадаптацию. В зависимости от этого различают повседневные трудности, неприятности или повседневные микрострессоры, критические жизненные или травматические события и хронические стрессоры. Время, требуемое на реадаптацию, при повседневных сложностях составляет минуты или часы, при критических жизненных событиях – недели или месяцы. Хронические стрессы иногда длятся годами.

Стрессовые события повседневной жизни вызывают нарушения самочувствия и ощущаются как угрожающие, оскорбительные, фрустрирующие или связанные с потерями. В содержательном плане в качестве повседневных стрессовых нагрузок выступают недовольство собственным весом и внешностью, состояние здоровья кого-то из членов семьи и возникающая из-за этого необходимость ухаживать за ним, досадные недоразумения, связанные с ведением хозяйства, повышение цен на потребительские товары, стресс на работе, денежные заботы, оплата налогов. Повседневные сложности можно описывать и обычными понятиями: рабочие стрессоры (излишек работы, конфликты на работе, сжатые сроки выполнения), межличностные и социальные стрессоры (конфликты в семье, трения с соседями, лицемерие), ролевые стрессоры (например, двойная роль – быть домашней хозяйкой и заниматься профессиональной деятельностью).

В жизни имеют место не только отрицательные повседневные события, но и духовные подъемы, которые сопровождаются положительными эмоциями и переживаниями.

Под критическими событиями (макрострессорами) понимаются события в жизни человека, которые:

• можно датировать и локализовать во времени и пространстве, что выделяет их на фоне хронических стрессоров;

• требуют качественной реорганизации в системе индивид – окружающий мир и этим отличаются от временной, преходящей адаптации;

• сопровождаются стойкими аффективными реакциями, а не только кратковременными эмоциями, как это регулярно случается в жизни.

При критических жизненных событиях требуются более высокие затраты и более продолжительное время на адаптацию, чем это необходимо при действии повседневных микрострессоров.

Критические жизненные события называются нормативными, если их можно предсказать, так как они имеют биологическую или культурную природу (например, пубертатный возраст, поступление в школу) и с большей или меньшей вероятностью наступают у всех членов общества. Ненормативные критические жизненные события отличаются внезапностью и непредсказуемостью, например неожиданная смерть кого-то из близких. Критическими могут оказаться как положительные (желаемые, социально связанные с позитивным значением – брак, рождение ребенка), так и негативные (нежелательные, сопровождаемые преимущественно негативными эмоциями – печалью, страхом) жизненные события. В этих случаях психика по-разному подвергается воздействию из-за необходимости адаптации. Разные последствия обусловливаются к тому же зависимостью или независимостью события. Причины первых объясняются, по крайней мере частично, собственными поступками или упущениями (например, разрыв сложных личных отношений). Независимые события происходят по внешним причинам (например, потеря места работы из-за закрытия фирмы).

В противоположность ограниченным по своей длительности критическим жизненным событиям и повседневным стрессорам хронические стрессоры продолжаются более длительное время, представляют собой постоянно повторяющиеся тяжелые испытания (например, нагрузки на работе или в семье, часто называемые хроническим напряжением). Но под хроническим стрессором можно также понимать затянувшиеся нагрузки, возникающие по вине жизненных событий или их следствия, например развода.

Наносить вред здоровью могут как интенсивные, более или менее короткие стрессовые жизненные события, так и длительные последствия стрессоров и хронические стрессоры. Это относится к появлению симптомов вообще и специфических психических расстройств в частности.

Люди по-разному реагируют на стрессоры. Точно предсказать последствия воздействия стрессовых факторов сложно. Это связано с тем, что между стрессорами и их последствиями действуют другие факторы. К ним относятся качества стрессоров, личностные свойства, способность преодолевать нагрузки и социальные факторы (например, социальная поддержка).

Стрессовые, отягощающие события редко становятся основной причиной психических расстройств. Стрессоры вызывают нарушения адаптации только в сочетании с различными внутренними и внешними факторами.

Особенностями личности, выступающими как опосредующие факторы при стрессе, являются эмоциональная стабильность, «душевное здоровье», выносливость и др. К особенностям личности, влияющим на то, что происходит при стрессе, принадлежит также стиль психологической защиты. S. Freud предложил концепцию защитных механизмов, которая была развита А. Freud. В современных исследованиях личности с наибольшим интересом изучались такие защитные механизмы, как вытеснение и отрицание. По мнению А. Freud, функция вытеснения имеет направленность внутрь и служит для устранения угрожающих инстинктивных импульсов. И наоборот, отрицание, будучи первым шагом защиты, защищает Я индивида от угрозы внешнего мира. Аналогично интеллектуализация – это предотвращение опасности, c направленностью внутрь, а бдительность – вовне.

Наряду с личностными признаками и особенностями преодоления стрессового события важную роль играют характеристики социального окружения: социальная сеть и социальная поддержка. Под социальной сетью понимается система социальных отношений человека, под социальной поддержкой – удовлетворение специфических социальных потребностей: в близости, защите, информации, практической помощи, разрядке, успокоении. Это понятие указывает на главный функциональный аспект социальных отношений и сетей отношений.

Копинг – это совладание, адаптивное поведение в целях восстановления равновесия. В концепциях копинга делается попытка осмыслить процесс, который начинается переработкой информации и посредством стрессовых эмоций приводит к адаптивным реакциям индивида. Этому процессу впервые было уделено внимание в психоанализе, где введено понятие защитных механизмов, описаны их различные формы, которые служат защите от тревоги и страха. По представлению S. Freud, Я под влиянием требований Сверх-Я пытается отвергнуть требования инстинктов. В ходе развития человек вырабатывает защитные механизмы для того, чтобы защищаться от внутренних раздражителей, т. е. не допускать угрожающие раздражители до сознания.