Справочник по уходу за больными

Обстановка в столовой должна быть спокойной. Медицинская сестра должна убедиться в значении питания для восстановления здоровья.

Кормление тяжелобольных

Тяжелобольным пища привозится в палату в теплом виде на специальных передвижных столиках с подогревом. Перед приемом пищи должны быть закончены все лечебные процедуры. Одним больным нужно только помочь сесть, грудь прикрыть клеенкой или фартуком, другим – придвинуть прикроватный столик и придать полусидячее положение, приподняв подголовник, третьих нужно кормить. При кормлении тяжелобольного медицинская сестра левой рукой немного приподнимает голову больного, а правой подносит ему ложку или специальный поильник с пищей ко рту. В том случае, когда больной не может поднять голову, чтобы он не захлебнулся, можно пользоваться следующим способом кормления. На носик поильника надевают прозрачную трубку (8–10 мм диаметром и 25 см длиной), которую вводят в рот. После введения трубки в рот ее снимают пальцами, затем слегка поднимают и наклоняют поильник, одновременно разжимая пальцы на несколько секунд, чтобы в рот больного попала пища в объеме одного глотка (прозрачность трубки позволяет контролировать количество пропущенной пищи).

Искусственное питание

При ряде заболеваний, когда питание больного через рот невозможно, назначают искусственное питание. Искусственное питание – это введение в организм питательных веществ при помощи желудочного зонда, клизмы или парентерально (подкожно, внутривенно). Во всех этих случаях обычное питание либо невозможно, либо нежелательно, т. к. может привести к инфицированию ран или попаданию пищи в дыхательные пути с последующим возникновением воспаления или нагноения в легких.

Введение пищи через желудочный зонд

При искусственном питании через желудочный зонд можно ввести любую пищу в жидком и полужидком виде, предварительно протерев ее через сито. К пище обязательно надо добавлять витамины. Обычно вводят молоко, сливки, сырые яйца, бульон, слизистый или протертый овощной суп, кисель, фруктовые соки, распущенное масло, чай.

Искусственное питание через желудочный зонд проводится следующим образом:

1) стерильный тонкий зонд смазывают вазелином и вводят через носовой ход в желудок, придерживаясь направления, перпендикулярного поверхности лица. Когда 15–17 см зонда скроется в носоглотке, голову больного слегка наклоняют вперед, указательный палец руки вводят в рот, нащупывают конец зонда и, слегка прижимая его к задней стенке глотки, другой рукой продвигают дальше. Если состояние больного позволяет и нет противопоказаний, то во время введения зонда больной сидит, если больной находится в бессознательном состоянии, то зонд вводят в положении лежа, если возможно, под контролем пальца, введенного в рот. После введения надо проверить, не попал ли зонд в трахею: к наружному концу зонда надо поднести пушинку ваты, кусочек папиросной бумаги и посмотреть, не колышутся ли они при дыхании;

2) через воронку (емкостью 200 мл) на свободном конце зонда под небольшим давлением медленно вливают жидкую пищу (3–4 стакана) небольшими порциями (не более глотка);

3) после введения питательных веществ для промывания зонда вливают чистую воду. Если зонд нельзя ввести в носовые ходы, то его вводят в рот, хорошо фиксируя к коже щеки.

Введение пищи с помощью клизмы

Другим видом искусственного питания является ректальное питание – введение питательных веществ через прямую кишку. С помощью питательных клизм восстанавливают потери организма в жидкости и поваренной соли.

Применение питательных клизм очень ограничено, т. к. в нижнем отделе толстого кишечника всасываются только вода, физиологический раствор, раствор глюкозы и спирт. Частично всасываются белки и аминокислоты.

Объем питательной клизмы не должен превышать 200 мл, температура вводимого вещества – 38–40 °C.

Питательная клизма ставится через 1 ч после очистительной и полного опорожнения кишечника. Для подавления кишечной перистальтики добавляют 5–10 капель настойки опия.

С помощью питательной клизмы вводят физиологический раствор (0,9 %-ный раствор натрия хлорида), раствор глюкозы, мясной бульон, молоко, сливки. Ставить питательную клизму рекомендуют 1–2 раза в день, иначе можно вызвать раздражение прямой кишки.

Введение питания подкожно и внутривенно

В тех случаях, когда с помощью энтерального питания нельзя обеспечить организм больного требуемым количеством питательных веществ, используют парентеральное питание.

Жидкость в количестве 2–4 л в сутки можно вводить капельным способом в виде 5 %-ного раствора глюкозы и раствора поваренной соли, сложных солевых растворов. Глюкозу можно вводить также внутривенно в виде 40 %-ного раствора. Необходимые организму аминокислоты можно ввести в виде белковых гидролизаторов (аминопептида, гидролизии Л-103, аминокровии), плазмы.

Препараты для парентерального питания чаще всего вводят внутривенно. При необходимости частого и длительного их применения производят катетеризацию вен. Реже используют подкожный, внутримышечный, внутриартериальный способы введения.

Правильное применение парентеральных препаратов, строгий учет показаний и противопоказаний, расчет необходимой дозы, соблюдение правил асептики и антисептики позволяют эффективно устранить имеющиеся у больного различные, в т. ч. и очень тяжелые, нарушения обмена веществ, ликвидировать явления интоксикации организма, нормализовать функции его различных органов и систем.

Правила передачи и хранения продуктов

Больным разрешается передавать, если не назначена диета: печенье, молоко, кефир, масло, сыр, яйца, фрукты, варенье.

К передаче не допускаются скоропортящаяся колбаса, острые рыбные и мясные консервы, торты, пирожные, сельдь, рыба. Медицинский персонал должен строго следить за соответствием продуктов питания, передаваемых больному, перечню продуктов, разрешенных для передачи.

Личные продукты питания (сухие продукты) больные хранят в тумбочке, а скоропортящиеся продукты – в специально выделенном холодильнике.

Медицинский персонал отделения должен ежедневно проверять тумбочки и холодильники, в которых хранятся личные продукты больных. Испорченные продукты после уведомления больного должны быть изъяты.

Раздел 3

Применение лекарственных веществ

Правила выписки, хранения и раздачи лекарственных средств

В успешном лечении больных необходимо соблюдать правильную дозировку и интервалы между введением препаратов.

Выписывание лекарств проводится ежедневно старшей медицинской сестрой после обхода врача. Все лекарственные препараты, дозы, метод введения и интервалы медицинская сестра записывает в специальный лист назначений, который каждый день проверяется после обхода врача. Для выписывания медикаментов из аптеки медицинская сестра отделения заполняет рецептурные требования, которые состоят из 2 половин. Одна половина отрывается и передается старшей сестре отделения, которая собирает требования всех сестер отделения, проверяет правильность дозировки, составляет общее требование, которое после подписи заведующего отделением и главного врача передает в аптеку, а другая половина остается в отделении для последующего контроля. После изготовления лекарств аптекой старшая медицинская сестра, получая их, сверяет аптекарские надписи с записями в рецептурных тетрадях, проверяет дозировку, внешний вид.

Наркотики для всей больницы выписывает главная медсестра, получает их в районной аптеке и передает заведующему приемным покоем. Поступление их регистрируется в специальном журнале учета. Наркотические средства и журнал учета и расхода хранятся в сейфе, ключ от сейфа находится у заведующего приемным покоем, а в вечерние и ночные часы – у дежурного врача. Расход наркотиков ежедневно записывается в журнал учета, в истории болезни и листы назначений. В истории болезни подписываются врач и сестра, сделавшая инъекцию. Таблетированные наркотики принимаются больным в присутствии медицинской сестры, и она ставит свою подпись в истории болезни. В журнале учета расписывается врач, получивший наркотики. Все остальные лекарства, кроме наркотиков, хранятся в специальных шкафах, которые находятся на посту медицинской сестры. Шкафы обязательно запираются и контролируются старшими сестрами.

В шкафу лекарства располагают по группам (стерильные, внутренние, наружные) на отдельных полках. Сильнодействующие средства хранят отдельно, в отдельных шкафах А и В, которые запираются. На всех упаковках, пузырьках указывается срок годности. Появление налета, хлопьев, изменение цвета, запаха являются признаками порчи лекарственных веществ, это указывает на непригодность их к употреблению. Прежде чем дать больному препарат, следует внимательно прочесть надпись, срок годности, учесть внешний вид.

Методы введения лекарственных веществ

Можно применять лекарство наружно через кожные покровы и слизистые оболочки, путем ингаляций через дыхательные пути, внутрь через рот или прямую кишку и путем инъекций (парентерально) внутрикожно, подкожно, внутримышечно, внутривенно и внутриартериально.

Наружное применение

Наружно применяют лекарственные вещества в виде мазей, растираний, действие которых рассчитано в основном на их местный эффект.

Мазь наносят всегда на чистую кожу чистыми руками. Для растирания кожи пользуются небольшим количеством теплого лекарственного вещества, которое наливают на ладонь и растирают на коже до тех пор, пока ладонь не станет сухой, а кожа не покраснеет.

Ингаляции

Ингаляция – метод введения лекарственных веществ через дыхательные пути посредством вдыхания. Вдыхать с лечебной целью можно кислород и мелкораспыленные различные лекарства (аэрозоли) по назначению врача.

Для их образования употребляют специальные аппараты – ингаляторы различных марок, в т. ч. ультразвуковые. Во время ингаляции больные должны дышать спокойно.

Внутреннее применение лекарственных веществ

Внутренний прием лекарственных веществ является самым распространенным и удобным способом введения. Через рот лекарства употребляют в виде порошков, таблеток, пилюль, капель и микстур, как правило, внутрь лекарства дают больному перед едой, за исключением раздражающих желудочно-кишечный тракт, которые дают после еды. Недостатком приема лекарств через рот и прямую кишку является медленное и неполное всасывание препарата в желудочно-кишечном тракте, в связи с чем нельзя точно установить дозировку. Свечи вводят в прямую кишку, для этого больной ложится на бок с притянутыми к животу ногами.

Перед введением свечи необходимо поставить очистительную клизму. Лекарственные вещества, находящиеся в свечах, действуют местно на слизистую оболочку или всасываются в кровь и оказывают общее действие на организм.

Введение лекарств путем инъекций

Парентеральное введение лекарств осуществляют посредством инъекций: внутривенно, подкожно, внутримышечно, внутриартериально, в брюшную или плевральную полость, сердце, в костный мозг грудины, в спинно-мозговой канал, в какой-либо болезненный очаг. Основным преимуществом этого способа является быстрота и точность дозировки (лекарство поступает в кровь в неизмененном виде). Этот метод требует соблюдения правил асептики и антисептики. Для инъекций пользуются шприцами и иглами. В последнее время чаще используют одноразовые шприцы.

Для различных инъекций существуют разные виды игл: для вливаний в вену пользуются иглами длиной 5–6 см с просветом от 0,9 до 0,5 мм; для подкожных инъекций – иглами длиной 3–4 см с просветом от 0,5 до 1 мм; для внутримышечных инъекций – иглами длиной 8–10 см с просветом от 0,8 до 1,5 мм. Шприцы и иглы требуют самого тщательного ухода и бережного отношения. Хранить их следует в сухом и разобранном виде в металлическом футляре (многоразовые шприцы).

Инъекции выполняют в процедурном кабинете. Тяжелым больным инъекции проводят в палате. Для этого используют стерильный лоток или крышку стерилизатора. На дно крышки помещают стерильную салфетку, на которую кладут шприц с лекарством, ватные шарики, смоченные в этиловом спирте, и накрывают все стерильной салфеткой.

Внутрикожное введение лекарственных веществ применяют с целью диагностики или при местном обезболивании. Для этого следует выбрать иглу длиной не более 2–3 см и малым просветом. При внутрикожном введении иглу вводят в толщу кожи на незначительную глубину, вливают 1–2 капли жидкости, вследствие чего на коже образуется беловатый бугорок в виде лимонной корочки.

Подкожно обычно вводят растворы лекарств, которые быстро всасываются в рыхлой подкожной клетчатке и не оказывают на нее вредного действия. Под кожу можно вводить от небольшого количества до 2 л жидкости. Лучше всего проводить подкожные инъекции на наружной поверхности плеча, подлопаточном пространстве, передненаружной поверхности бедра. На этих участках кожа легко захватывается в складку и отсутствует опасность повреждения кровеносных сосудов, нервов и надкостницы.

При выраженной интоксикации, обезвоживании больного, когда невозможно провести пункцию вены, применяют подкожное капельное введение лекарственных средств (изотонического раствора хлорида натрия, 5 %-ного раствора глюкозы и других стерильных растворов). Одномоментно можно ввести до 500 мл раствора, чтобы не вызвать повреждения подкожной клетчатки, а в течение суток – 1,5–2 л жидкости. Наиболее удобным местом для длительных подкожных вливаний является передненаружная поверхность бедра.

При проведении подкожных инъекций возможен ряд осложнений, связанных с неправильной техникой введения и несоблюдением правил асептики и антисептики, могут возникнуть инфекционные осложнения – абсцесс или флегмона, которые требуют хирургического вмешательства. При постоянном введении лекарств в одно и то же место может образоваться болезненный инфильтрат, особенно часто он возникает при введении холодных масляных растворов, например раствора камфоры. Поэтому лекарственные препараты на масляной основе перед введением необходимо подогреть.

Внутримышечные инъекции проводят в мышцы ягодиц и бедер, т. к. здесь наличествует значительный слой мышечной ткани и близко не проходят крупные сосуды и нервные стволы.

Обычно инъекции проводят в верхненаружный квадрат ягодицы. Для внутримышечных инъекций пользуются иглами длиной 8–10 см, толщиной 0,8–1,5 мм. При употреблении нестерильных шприцев и игл, неточном выборе места инъекции, недостаточно глубоком введении иглы и попадании при введении в сосуды могут возникнуть различные осложнения: инфильтраты и абсцессы, повреждения нервов, медикаментозная эмболия, переломы иглы и т. д.

Внутривенное введение лекарственных веществ отличается тем, что лекарственное вещество непосредственно поступает в кровь, оказывая немедленное действие. Можно пользоваться 2 методами непосредственного введения лекарства в кровь – венепункцией и венесекцией.

Венесекция применяется тогда, когда плохо выражены вены, недостаточно их наполнение. В этих случаях вену обнажают оперативным путем и вводят иглу под контролем зрения. Чаще используют шприц емкостью 10–20 мл с хорошо подобранной иглой, резиновый жгут, спирт и стерильный материал. При внутривенном введении особенно необходимо удалить все пузырьки воздуха из шприца, наполненного лекарством.

Внутривенное вливание производится в положении больного лежа или сидя, обычно в вены локтевого сгиба после обработки кожи спиртом. Выше локтевого сгиба на среднюю треть плеча накладывают жгут. Рука должна лежать на столе или на кровати в положении максимального разгибания в локтевом суставе, для этого под руку подкладывают плоскую подушку. Иглу устанавливают под углом 30–40° к поверхности кожи. После прокола вены жгут отпускают и вводят лекарство струйно или капельно. Медсестра должна тщательно следить за скоростью введения лекарственного препарата и реакцией больного. При необходимости скорость вливания регулируется.

Внутривенные капельные вливания проводят для введения инфузионных растворов, переливания крови и кровезаменителей.

В настоящее время для внутривенных капельных вливаний используют одноразовые стерильные системы, которые продаются в герметичных полиэтиленовых пакетах. Одноразовые системы вынимаются из упаковки, собираются и заполняются лекарственными препаратами непосредственно перед проведением внутривенного вливания.

Осложнения при внутривенном введении лекарственных веществ

Осложнения:

1) пирогенные реакции, сопровождающиеся резким повышением температуры и сотрясающим ознобом. Это происходит при использовании препаратов с истекшим сроком годности, введении некачественно приготовленных растворов;

2) жировая эмболия легочных сосудов возникает при ошибочном введении в вену препаратов, предназначенных для внутримышечного или подкожного введения, например раствора камфоры в масле. Жировая эмболия проявляется внезапными болями в области сердца, удушьем, кашлем, посинением лица, верхней половины грудной клетки;

3) воздушная эмболия сосудов легких получается при попадании своевременно не удаленных из шприца или системы для переливания крови пузырьков воздуха;

4) головокружение, коллапс, нарушение ритма сердца могут быть следствием слишком быстрого введения лекарственного препарата;

5) инфильтрат образуется при попадании лекарства в подкожную клетчатку. Это происходит в случае сквозной перфорации вены. Попадание под кожу таких препаратов, как эуфиллин, кальция хлорид, очень болезненно. Если это произошло, на область локтевого сгиба рекомендуется поставить полуспиртовой или сухой компресс;

6) гематомы в месте инъекций чаще образуются у больных с нарушенной свертываемостью крови или повышенной проницаемостью сосудов. Профилактикой этого осложнения является длительное (3–5 мин) плотное прижатие места инъекции;

7) сепсис может развиться при нарушении правил асептики и антисептики;

8) флебит – воспаление вен, вызванное химическим или физическим раздражением, часто сопровождается тромбированием пораженной вены;

9) аллергические реакции могут возникнуть при применении большинства лекарственных препаратов. Проявляются они в виде зуда кожи, кожных высыпаний, отека Квинке. Наиболее опасной формой реакции является анафилактический шок (одышка, тошнота, зуд кожи, снижение артериального давления, потеря сознания, посинение кожи). При появлении у больного любого из указанных симптомов следует немедленно прекратить введение лекарства и тут же оказать экстренную помощь. Таким образом, внутривенный способ введения лекарственных веществ, хотя и обладает значительными преимуществами, может привести к целому ряду серьезных осложнений, в связи с чем требуется соблюдать правила его проведения.

Раздел 4

Измерение температуры. Уход за лихорадящими больными

Термометрия и ее способы

Температура тела человека (как показатель теплового состояния организма) остается при любых условиях относительно постоянной. Поддержание постоянства температуры тела обеспечивается сложными процессами терморегуляции – функциональной системой, включающей в себя периферические (кожа, кровеносные сосуды) и центральные (гипоталамус) терморецепторы, специальные центры терморегуляции, расположенные в головном мозге, и эфферентные пути, регулирующие уровень теплопродукции и теплоотдачи.

Температура тела здорового человека колеблется в пределах 36,4–36,8 °C. Летальная максимальная температура тела, при которой наступает смерть человека, составляет 43 °C. В течение суток температура колеблется от нескольких десятых до 1 °C. При измерении в прямой кишке нормальной можно считать температуру до 37,5 °C.

Для измерения температуры тела пользуются медицинским термометром. Измерение температуры производят чаще всего в подмышечной впадине, реже – в паховой складке. У истощенных больных и грудных детей можно измерять температуру в ротовой полости или в прямой кишке.

В местах, используемых для измерения температуры, не должно быть воспалительного процесса, т. к. последний дает местное повышение температуры. Грудным детям температуру измеряют в паховой складке или в прямой кишке. Для измерения температуры в прямой кишке ребенка кладут на бок, резервуар термометра смазывают вазелином и вводят в задний проход на 2–3 см. Для измерения температуры в полости рта резервуар термометра помещают между нижней поверхностью языка и дном полости рта, удерживая его сомкнутыми губами. Длительность измерения температуры в подмышечной области и в паху – 10 мин, в полостях – 5 мин. В стационаре температуру измеряют всем больным между 7 и 9 и между 17 и 19 ч. Иногда требуется более частое измерение температуры – 3–4 раза в день или через 2 ч, т. к. не у всех больных период повышения температуры совпадает со временем ее обычного измерения.

Лихорадка и ее виды

По степени повышения выделяют температуру: субфебрильную – 37–38 °C, фебрильную – 38–39 °C, гиперпиретическую – больше 39 °C.

В отношении хода развития лихорадки в температурной кривой различают 3 периода:

1) начальная стадия, или период нарастания температуры. При одних заболеваниях этот период очень короток и измеряется часами, обычно сопровождаясь ознобом (малярия, воспаление легких, рожа и др.), при других – растягивается на более или менее продолжительный срок, на несколько дней;

2) стадия разгара лихорадки. Вершина температурной кривой длится от нескольких часов до многих дней и даже недель;

3) стадия снижения температуры. При одних заболеваниях температура снижается быстро, в течение нескольких часов – критическое падение температуры, или кризис, при других – постепенно, в течение нескольких дней – литическое падение, или лизис. По характеру температурных колебаний выделяются следующие типы лихорадки:

1) постоянная лихорадка характеризуется тем, что в течение суток разница между утренней и вечерней температурой не превышает 1 °C, при этом отмечается высокая температура тела;

2) послабляющая лихорадка дает суточные колебания температуры в пределах 2 °C, причем утренний минимум выше 37 °C. При послабляющей лихорадке подъем температуры сопровождается ознобом, снижение температуры – потливостью;

3) перемежающаяся лихорадка характеризуется внезапным повышением температуры до 39 °C и выше, а через несколько часов температура падает до нормальных цифр. Подъем температуры повторяется через каждые 1–2 или 3 дня. Этот тип лихорадки характерен для малярии;

4) гектическая лихорадка характеризуется повышением температуры на 2–4 °C в вечерние часы и падением ее до нормы и ниже в утренние часы. Такое падение температуры сопровождается резкой слабостью с обильным потоотделением. Наблюдается при сепсисе, тяжелых формах туберкулеза;

5) обратный тип лихорадки отличается тем, что утренняя температура бывает выше вечерней. Встречается при туберкулезе легких;

6) неправильная лихорадка сопровождается разнообразными и неправильными суточными колебаниями – встречается при ревматизме, гриппе и т. д.;

7) возвратная лихорадка отличается чередованием периодов лихорадки с безлихорадочными периодами. Подъем температуры до 40 °C и более сменяется ее падением через несколько дней до нормальной, которая держится в течение нескольких дней, а затем кривая температуры повторяется. Такой тип лихорадки характерен для возвратного тифа;

8) волнообразной лихорадке свойственно постепенное повышение температуры в течение нескольких дней и постепенное снижение ее до нормы. Затем наступает новое повышение с последующим снижением температуры. Такая температура встречается при лимфогранулематозе, бруцеллезе.

Уход за лихорадящими больными

Уход за лихорадящими больными зависит от периода лихорадки или ее стадии. При нарастании температуры, когда отмечаются озноб, ломота во всем теле, больного нужно согреть: тепло укрыть, дать ему горячее питье.

В период максимального подъема температуры нарушается обмен веществ, больной истощается, поэтому его следует усиленно питать, давая высококалорийные и легкоусваиваемые продукты в жидком и полужидком виде 6–7 раз в сутки.

Во время лихорадки больной теряет большое количество жидкости, что требует ее восполнения. Нужно почаще предлагать пить, понемногу, каждые 20–30 мин. В этой стадии необходимо следить за больным – у него возможны бред и галлюцинации, что требует установления индивидуального поста. Чтобы больной не упал с кровати, нужно загородить кровать сеткой. При снижении температуры, особенно критическом, может возникнуть острая сердечно-сосудистая недостаточность, от которой человек, не получив своевременной помощи, может погибнуть.