Поговорим о депрессии. Признать болезнь. Преодолеть изоляцию. Принять помощь

Если бы доктор Д. ограничивалась только разговорами о своих детях, она принесла бы мне больше пользы. Но однажды она захотела, чтобы я попробовал новое средство от бессонницы. Она предложила мне принимать препарат под названием Клонопин. Как и подобает послушному пациенту из тех, в ком не чают души доктора, я задал несколько вопросов. Отвечая на них, доктор Д. ни разу не обмолвилась о том, что этот класс препаратов, так называемые бензодиазепины (Клонопин, Ксанакс, Валиум и Ативан), может вызывать привыкание. В ее оправдание скажу, что она могла в то время и не знать о трудностях отвыкания от этого препарата после длительного приема. В вышедшей в 2006 году книге[18] я описал, как тщетно пытался слезть с Клонопина около 15 лет назад. И сегодня вечером я приму те же таблетки, которые принимал годами, не потому, что они работают, а потому что я подсел. Предположение, что моя хроническая тревожность может быть отчасти результатом дневного синдрома отмены Клонопина, вызывает у меня гнев. И хотя я, конечно, не думаю, что доктор Д. вредила мне намеренно, но она невольно нарушила клятву Гиппократа.

Более чем десятилетняя зависимость от бензодиазепинов привлекла мое внимание еще к одной стороне моих исканий психического и физического здоровья. Визиты к врачам, специализирующимся на лечении зависимости, открыли мне глаза на то, как может влиять на стратегии лечения возраст пациента. После ужасных страданий, вызванных описанной выше попыткой прекратить прием Клонопина, я обратился к соответствующей литературе. Мое беспокойство и раздражение определенно усилились, когда я узнал, что люди, долгое время сидящие на «бензо», могут страдать от когнитивных нарушений и повреждения головного мозга. Мало того, этот препарат может привести «даже к более тяжелой зависимости, чем героин»[19]. Один специалист по наркозависимости, которого я посещал, сказал мне: «Если вы перестанете принимать Клонопин, для вас наступит черный день». Второй подтвердил: после десятилетий приема синдром отмены может держаться в течение многих лет, и решение отменить препарат – «не лучшее для человека в вашем возрасте». Исходя из соображений качества жизни для человека за семьдесят, предполагалось, что лучше продолжать прием препарата и насколько возможно достойно справляться с тревожностью, вызванной ежедневным синдромом отмены лекарства.

Чем сильнее я сомневался в целителях-психиатрах, тем больше доверял собственным опытным знаниям. Я заметил, что психиатры зачастую прописывают таблетки произвольно, в порядке эксперимента, – я называю это «лекарством из черного ящика», – и стал гораздо менее сговорчивым пациентом. Я по своему усмотрению менял дозы лекарств. Я перестал принимать некоторые таблетки, не сообщая об этом своему психиатру. Нередко я просто лгал о своем самочувствии, потому что знал: правда лишь спровоцирует очередной ненужный эксперимент. Я отказался от регулярных встреч с психиатром и теперь хожу к нему главным образом только за рецептами, которые мне необходимы для того, чтобы избежать синдрома отмены. За долгие годы я перепробовал разные терапевтические направления: когнитивно-бихевиоральную терапию, традиционную разговорную терапию с социальным работником и с клиническим психологом, медитацию, упражнения на расслабление и такие программы, как совместное консультирование, йога, иглоукалывание и травяные сборы для улучшения сна.

Кроме того, я стал смелее отказываться от врачей, чей подход казался мне слишком ограниченным, кто пренебрежительно отметает идеи, не согласующиеся с их излюбленными концепциями лечения. Однажды я попытался вовлечь психиатра в разговор о влиянии антропологии и социологии на культурно-релятивистскую концепцию психического заболевания. Он отмел подобные идеи почти с порога, предположив, что если бы высоколобые ученые-исследователи имели хоть немного врачебной практики как у него, то они бы поняли, что их взгляды – по большей части теоретические абстракции, малоприменимые на практике. Расстроенный его нелюбознательностью, я снова сменил психиатра. В другом случае терапевт, сторонник когнитивно-бихевиоральной терапии, дал мне почитать книгу по этому предмету. Когда я пришел на второй прием и задал несколько критических вопросов о данном подходе, он мне сказал, что мы вряд ли сработаемся, потому что лечение будет успешным, только если я полностью «поверю» в него. Я не пожелал обратиться в его «веру», и мы расстались.

Годы работы над книгой, основанной на долгих беседах с депрессивными людьми, заставили меня задуматься о том, как у многих пациентов зарождаются сомнения в компетентности психиатров. Неудивительно, что во всех рассказах, которые я слышал за последние два десятилетия, главная роль отведена врачевателям – психиатрам, психологам, психотерапевтам, социальным работникам, медсестрам и консультантам. Кроме того, люди регулярно обращаются к народным целителям и разного рода духовным наставникам[20]. Я слушал, как пациенты начинают свои странствия в поисках профессиональной помощи, как они выбирают докторов, оценивают их знания, почему они прибегают к услугам сразу нескольких лечащих врачей и почему они часто «разводятся» со специалистами по психическому здоровью. Справедливости ради отмечу, что мне довелось выслушать несколько историй людей, благодарных психиатрам или терапевтам за то, что те «спасли им жизнь».

Сегодня я убежден, что есть две фундаментальные области экспертного знания. Это профессиональные знания, которые приобретаются в основном путем университетского образования и клинического опыта. Помимо этого, существуют эмпирические познания пациентов, которые приобретаются годами страданий. Более того, две эти различные области знания часто конфликтуют между собой. Со временем у пациента, я полагаю, неизбежно происходит сдвиг в восприятии его лечения. Как и в моем случае, первоначальная вера в несомненные познания врачевателей, обычно не признающих правомерности теорий, мнений и голосов тех, кто «находится на их попечении», как правило, мало-помалу тает. Подобно постепенному смещению тектонических плит, которое влечет за собой глубокие геологические разломы, расхождения между двумя этими областями опыта неизбежно приводят к серьезным противоречиям между врачом и пациентом.

Когда вы будете читать главы настоящей книги, обратите внимание на то, какие ответы своими рассказами предлагают мои собеседники на следующие вопросы: почему люди, страдающие от депрессии, приходят к решению искать профессиональную помощь? Как они оценивают врачей, когда проблемы только обнаруживаются? Совпадают ли их представления о собственных трудностях с объяснениями психиатров? Какие сомнения остаются у пациента по поводу его лечения? Если пациент ищет перемен, то когда он решает обратиться к другому психиатру или психотерапевту? Как меняется со временем его личное отношение к различным формам лечения? Когда у пациента возникает ощущение собственного опыта и знания своих жизненных обстоятельств? В чем он видит различие между ролью профессиональных медиков и заботой и советами друзей и членов семьи? В какой момент некоторые пациенты прибегают к самолечению, иногда вопреки «предписаниям врача»? Почему и в какой точке своей «карьеры болезни» люди обращаются за помощью к народным целителям или к методам нетрадиционной медицины? Какие пациенты полностью теряют веру в профессиональных врачей и вследствие этого прекращают лечение?

В последней главе этой книги, озаглавленной «Болезнь, Я и общество», я цитирую одного из моих научных руководителей, медицинского социолога Элиота Фрейдсона. На мой взгляд, его слова достаточно веские, чтобы повторить их здесь. В книге «Медицинская профессия», написанной более 45 лет назад, Фрейдсон (Freidson, 1970: 336) утверждал: «Отношения специалистов с современным обществом – одна из главных, пожалуй, проблем нашего времени, ибо в их сердцевине лежат вопросы демократии и свободы, а также степени, в которой [люди] могут определять характер собственной жизни»[21]. Эти слова – поистине пророческие. В сущности, вся современная американская действительность подчинена власти специалистов. Они всюду, они наши советчики практически во всех сферах жизни.

Можно сказать, что специалисты «колонизировали» жизненный путь человека. Есть эксперты по пренатальной диагностике и акушеры, специалисты по раннему детству и вопросам подросткового возраста, профессиональные советчики, помогающие детям из высших слоев найти подходящий колледж и успешно продвигаться по карьерной лестнице, консультанты по вопросам пенсионных накоплений и геронтологи, специализирующиеся на обстоятельствах преклонного и старческого возраста. Массмедиа тиражируют советы таких целителей, как доктор Дрю, доктор Фил и доктор Оз[22]. Эти известные общественные персонажи ведут нас сквозь трудности поддержания физического и эмоционального здоровья. Их ежедневные предписания – это средство и воплощение мощного требования нашей культуры, требующей немедленного вмешательства специалистов, когда мы чувствуем нечто меньшее, чем полное счастье и личное удовлетворение.

Прежде чем читатель заключит, что я ратую за бóльшую «вольницу» пациентов как безусловное достижение, должен сказать, что пренебрежение советами специалистов или отказ от них порой приводят к катастрофическим последствиям. Так, пациенты, которые односторонне, без надлежащего руководства прекращают лечение, могут страдать от мучительного синдрома отмены. Неудачные эксперименты с лекарствами заканчиваются больницей. Нежелание следовать рекомендациям врачей часто приводит к конфликтам между пациентами и членами их семей. Пациенты, решающие восстановить личную ответственность за свое благополучие, оказываются между пресловутыми молотом и наковальней. Через какое-то время они могут обнаружить, что их личная борьба с аффективным расстройством только усугубляет «причинно-следственную путаницу» относительно характера их болезни и целесообразных способов ее лечения. Поэтому для большинства потребителей стратегия выживания превращается в непростое балансирование между рекомендациями врачей и собственными суждениями.

Позволю себе еще сказать несколько слов о том, что я хочу донести до читателя в этой и других главах «Поговорим о депрессии». Несмотря на мои разочарования и постоянные сомнения, я уверен, что подавляющее большинство психиатров искренне пекутся о благополучии своих пациентов. Я также уверен, что основные психические заболевания (в частности, клиническую депрессию, биполярное расстройство и шизофрению) нельзя до конца понять вне связи с биологическими процессами. Безусловно, необходимы дальнейшие исследования для понимания нейробиологии этих болезней. Наконец, я признаю, что лекарства жизненно необходимы людям, переживающим мучительные и опасные эпизоды болезни. В то же время было бы упущением с моей стороны не уделить внимания в новом введении к «Поговорим о депрессии» историческим, политическим, экономическим и естественнонаучным факторам, которые сформировали современную модель психиатрии, далеко не всегда отвечающую интересам пациентов. В следующем разделе я в общих чертах расскажу, как и почему психиатрия стала привержена исключительно биологическим объяснениям эмоциональных страданий, и коснусь эффективности ее нынешней «парадигмы таблеток».

СОМНИТЕЛЬНАЯ РЕВОЛЮЦИЯ

Книга «Поговорим о депрессии» была опубликована в весьма благоприятный момент в истории психиатрии. В 1986 году произошла настоящая революция в наших представлениях об аффективных расстройствах, и возвестил о ней Прозак. Важной вехой этой революции стал выход книги Питера Крамера «Слушая Прозак»[23]. Книга поведала об удивительных историях людей, чья жизнь радикально преобразилась благодаря новому «чудо-препарату». Не менее важно и то, что появление Прозака, первого лекарства, относящегося к новой тогда категории СИОЗС (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина), очевидно дистанцировало психиатрию от более старой, психологической системы воззрений на причины психических расстройств. Теперь средства массовой информации без устали твердили нам, что такие проблемы, как депрессия, определенно связаны с дисфункций нейромедиаторов в мозге.

Повторялось, как мантра, что депрессию, вне всяких сомнений, вызывает дефицит нейромедиатора, именуемого серотонином. Эта повсеместно транслируемое и скоординированное мнение профессионалов создавало впечатление, что психиатрия наконец-то нашла ускользавшее от нее средство от депрессии – долгожданное лекарство, которое так долго было почти рядом – только руку протяни. И хотя в ответ раздавались критические голоса, совместные пиар-кампании психиатрии и фармацевтических компаний в значительной степени задавили инакомыслие. Большинство американцев обратились в новую веру. Представители фармацевтических компаний, проталкивавшие таблетки, и пациенты, стремившиеся искоренить малейший намек на несчастье, наводнили приемные врачей. В самом деле, стало едва ли не культурной нормой глотать пилюлю почти при всяком эмоциональном дискомфорте[24]. Неотступная реклама Прозака, а затем и всего нового поколения СИОЗС (например, Целексы, Лексапро, Паксила, Золофта) совпала с пересмотром Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM[25]), часто называемого «библией психиатров». Чтобы понять феномен экспертов-психиатров и их возрастающую гегемонию в вопросах, какое человеческое поведение считать аномалией, патологией, а какое требует «лечения», мы должны рассмотреть эти явления в более широком историческом контексте.

В своем блестящем и всеобъемлющем «археологическом анализе» безумия Мишель Фуко прослеживает, как менялись значения этого понятия от Средневековья до современности[26]. В эпоху Возрождения безумцы считались, в общем, безобидными. Полагали даже, что их бред был своеобразной мудростью, прозревающей космические тайны жизни и смерти. Начиная с XVII века тех, кого причисляли к «сомнамбулам», стали изолировать от общества и помещать в бесчеловечные условия «исправительных домов». Возникновение исправительных заведений закрытого типа к концу XVIII века совпало с появлением «медицинской модели» болезни и с утверждением власти психиатров как признанных экспертов по выявлению, определению и правильному лечению психических заболеваний. В культурном сознании укоренилось представление о психической болезни как медицинском случае, требующем гуманного отношения. Переход к «больничным» закрытым заведениям первоначально был вдохновлен благородными намерениями. Однако, как гласит пословица, «благими намерениями вымощена дорога в ад». Истинность этого вывода, пожалуй, ничто не подтверждает с такой очевидностью, как открытие новых методов лечения, предлагаемых во имя науки для «лечения» госпитализированных психически больных.

Слишком часто то, что кажется прогрессивным в данный момент, позднее видится смехотворным или бесчеловечным. Многие из кошмарных методов лечения, применяемых в первых психиатрических больницах, в свое время считались передовыми[27]. Людей, страдавших от депрессии, систематически «лечили» большими дозами слабительных и ледяными ваннами, от которых стыла кровь в жилах. Еще одно абсурдное изобретение – быстро вращающееся кресло, полностью дезориентирующее своих «жертв», отчего те становились «тихими». Психоз в разное время лечили кровопусканием, погружением в воду с головой (напоминавшим пытку военнопленных утоплением) и инсулиновой шокотерапией. Португальский нейрохирург Эгаш Мониш провел первые лоботомии и за это важное «нововведение» в 1946 году получил Нобелевскую премию. Американец Уолтер Фримен, как предполагалось, усовершенствовал эту операцию, начав вводить нож для колки льда в мозг пациента через глазную впадину. Более 50 000 человек подверглись лоботомии, прежде чем эта чудовищная операция, увечившая головной мозг, себя полностью дискредитировала[28]. Хотя «ученые», безусловно, искренне верили в ценность своих методов лечения, ими двигало также и тщеславие. Такое прошлое должно научить нас быть более осмотрительными в отношении существующих методов лечения. Ряд современных критиков[29], например, утверждают, что нынешнюю «эру антидепрессантов» будущие поколения, возможно, сочтут очередным неудачным медицинским экспериментом.

Несмотря на то что больницы создавались с благими намерениями, они едва ли были утешительными «приютами». Слишком малочисленные, без надлежащего финансирования, чрезмерно переполненные и управлявшиеся преимущественно неподготовленным персоналом, эти новые заведения больше походили на тюрьмы, чем на места, где можно было получить передышку, эмоциональную поддержку и целительную медицинскую помощь. К несчастью, психиатрические больницы к тому же отражали господствовавшее социальное, классовое и расовое неравенство, что негативно сказывалось на повседневном обращении с «заключенными». Персонал фактически выполнял охранные функции, поэтому коррупция и жестокое обращение стали там нормой. Эти негативные процессы усугубили Великая депрессия и Вторая мировая война, когда внимание общества к психически больным практически свелось к нулю, что еще более снизило качество ухода за ними. Нас не должно удивлять, что подобные плачевные обстоятельства, наряду с другими факторами, привели к возникновению «антипсихиатрического движения», начавшегося в 1960-е годы[30]. Наиболее радикальная часть этого движения видела в самой идее психического заболевания не более чем «социальный конструкт», вызвавший неоправданное медицинское вмешательство в «жизненные проблемы». А следовательно, утверждали сторонники «мифа душевной болезни»[31], психиатрические больницы и психиатрическое лечение только умножают страдания и вредят здоровью пациентов.

Первую половину XX века можно назвать «эрой психотерапии». Конечно, идеи Зигмунда Фрейда были революционными и одними из самых влиятельных в истории мысли; они сформировали наши представления о том, кто мы есть как человеческие существа и каковы внутренние психические процессы, которые движут нашими мыслями и поступками. Идеи Фрейда привели к торжеству терапевтического менталитета в Соединенных Штатах и стремлению американцев к более глубокому самопознанию. Несмотря на то что в период с 1960 по 1980 год вера в эффективность психотерапевтического лечения не ослабевала, тем не менее оптимизма в отношении психоаналитических и других психодинамических теорий в активно развивающейся ныне области психиатрии поубавилось. Отчасти причиной негативной реакции психиатрии на «разговорную терапию» стали очевидные недостатки психоаналитической теории. Не менее важную роль сыграли политические и профессиональные мотивы. Психиатрия, по-прежнему включающая в себя разговорную терапию, продолжала оставаться в самом низу медицинской иерархии. Психиатры же хотели, чтобы их признали за полноценных врачей, лечащих несомненные заболевания организма. Это могло произойти только с радикальным сдвигом парадигмы, при котором психические заболевания квалифицировали исключительно как соматические расстройства, имеющие чисто биологические причины.

В 1952 году Американская психиатрическая ассоциация (АРА) опубликовала свое первое пособие по психическим расстройствам, именуемое DSM («Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders» – «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам»). Как и следовало ожидать, первая попытка составить перечень психиатрических диагнозов отражала фрейдовскую психодинамическую модель психического расстройства. Кроме того, в пособии было перечислено «только» 106 расстройств или «реакций». В первый раз DSM пересмотрели в 1968 году. В переизданном справочнике по психическим расстройствам, тоже верном психодинамической этиологии психического неблагополучия, число диагнозов подскочило до 182-х. Поворотным моментом в этой институциональной истории стало (случайное) открытие важнейших транквилизаторов[32], таких как Стелазин и Торазин. Эти новые «чудо-препараты» вселили надежду, что даже самые трудноизлечимые психические заболевания можно держать под контролем и что пациенты смогут вернуться в свои семьи и в общество. Широкое применение этих препаратов подогревали два взаимосвязанных мнения. Согласно первому, правильный путь для психиатрии – четкая кодификация психических расстройств, позволяющая психиатрам приходить к соглашению относительно правильных диагнозов. Согласно второму, необходимо ускорить поиск лекарств для лечения расстройств, имеющих предположительно биологическую природу.

Неэффективность больничной системы и доступность новых лекарств, избавляющих больных от худших симптомов, сообща подготовили еще одну разительную социальную перемену – быструю деинституционализацию, то есть переход к амбулаторному обслуживанию. Численность стационарных пациентов по стране, на пике достигавшая более полумиллиона, сократилась примерно до 50 000. В современных психиатрических больницах условия существенно меняются, и сегодня мы вряд ли найдем заведения, сравнимые с «гадюшниками», о которых с такой большой тревогой рассказывают документальные фильмы вроде «Безумцев Титиката»[33][34]. Тем не менее не следует преуменьшать глубокое влияние, всё еще оказываемое на пациентов бегло описанной здесь историей. Даже те, кто не нуждается в госпитализации, продолжают жить в обществе, чье представление о психической болезни сформировано идеей, что психически больные должны быть пространственно и эмоционально отделены от «нормальных». Поэтому, безусловно, психиатрия, определяющая психические заболевания исключительно как результат биологических нарушений, способствует маргинализации пациентов, а тем самым и их стигматизации – как со стороны общества, так и в их собственных глазах.

Открытие в 1960-е и 1970-е годы малых транквилизаторов для уменьшения тревоги (Милтауна, Либриума и Валиума) содействовало регулярному принятию лекарств, необходимых для эмоционального здоровья. Ретроспективно мы видим, что эти препараты поддерживали тогдашний социальный порядок, поскольку в основном предназначались для тревожных женщин, которым по культурным стандартам того времени полагалось сидеть в своих пригородных домах, воспитывать детей и следить, чтобы всё в доме сверкало чистотой, а ужин подавался на стол аккурат к возвращению мужа с работы. Неслучайно Валиум, например, называли «мамин маленький помощник»[35]. Хотя к концу 1970-х годов выяснилось, что «малые» транквилизаторы создали очень серьезную проблему зависимости, выбор был сделан. В деле облегчения человеческих страданий психиатрия стала полностью полагаться на открытие новых препаратов. Разумеется, фармацевтические компании горячо приветствовали новое направление психиатрии. В конце концов, производство препаратов для борьбы с диагнозами, «сконструированными» Американской психиатрической ассоциацией, сулило баснословные прибыли.

Апогеем движения к полному доминированию «биологической психиатрии» стало появление в 1980 году DSM-III. В этой версии руководства были поименованы 265 расстройств. Ключевое нововведение заключалось в том, что DSM-III вводил диагностические критерии для каждого из перечисленных расстройств. Теперь психиатры могли ставить такие диагнозы, как большая депрессия, на основании единого системного подхода. Если на протяжении по меньшей мере двух недель фиксировалось, что пациент отвечает хотя бы пяти из девяти критериев депрессии (а следовало бы спросить, почему пяти, а не четырем или шести?), ему назначалось лечение. Новый DSM разрешил ряд головоломок в психиатрии. Наконец-то в этой области установилось столь необходимое единодушие по поводу постоянно растущего числа психических расстройств. Новое руководство очень кстати облегчило психиатрам и задачу убеждения страховых компаний, требовавших подтверждения, что пациент явно нуждается в лечении. Кроме того, новое руководство еще прочнее скрепило партнерство психиатрии и фармацевтических компаний. И психиатрия, и крупные фармацевтические компании предвкушали прибыль от лечения психически больных пациентов, число которых стало быстро расти.

DSM-III установил высокую степень «надежности» в наименовании и определении диагнозов. Однако, как известно любому студенту, знакомому с исследовательскими методами, есть большая разница между надежностью и «валидностью». Постоянное получение одних и тех же результатов измерений (надежность) не означает, что вы действительно и точно измеряете именно то, что вы думаете (валидность). Например, тот факт, что DSM помогает психиатрам согласовать между собой диагноз депрессии, не означает, что они правы, определяя ее как подлинно биологическое заболевание. Проще говоря, классификация – это не объяснение. Гэри Гринберг в своей «Книге скорби» дает DSM довольно суровую оценку, подчеркивая, что «в лучшем случае DSM – это топорный и несовершенный справочник наших слабостей, а в худшем – сборник экспертных мнений, маскирующихся под научную истину»[36]. С отправной точкой этой главы вполне согласуется и замечание о DSM-III психиатра Аллена Фрэнсиса:

DSM-III пал жертвой собственного успеха – он стал «библией» психиатрии, исключив из этой области другие точки зрения, которые совершенно необоснованно оказались отброшенными в его тень. Диагноз должен составлять лишь часть окончательной оценки, но он занял главенствующее положение. Понимание общего состояния пациента часто сводилось к проставлению галочек в контрольном списке вопросов. При этом оказались упущены из виду нарратив о жизни пациента и контекстуальные факторы, влияющие на образование симптомов (курсив мой. – Д. К.)[37].