Полная версия
Особенности коммуникации врачебного приема. Цикл «Доктор. Как разговаривать с пациентом и влиять на его приверженность»
– fulfillment. Выполнение. F
Последующие договоренности с пациентом.
Хотите узнать результативные модели ведения коммуникативного врачебного приема? Тогда для вас цикл книг «ДОКТОР. Как разговаривать с пациентом и влиять на его приверженность».
2. Теория и практика
2.1. Основные термины
2.2. Помехи в коммуникации
2.1. Основные термины
Комплаентность, приверженность, доверие – такие манящие слова для любого доктора.
А как построить эти доверительные отношения? Как сделать так, чтобы пациент придерживался назначенного доктором лечения и четко выполнял все рекомендации?
Не может такого быть?
Может и есть. У тех докторов, которые обладают не только знаниями по профессии, а и коммуникативными навыками.
Но для начала давайте разберемся в терминологии.
Сразу предупрежу, что термины приведены в целях лучшего понимания дальнейшего изложения.
Все многообразие психологической терминологии, теорий, концепций, авторов… можно перечислять бесконечно долго и уйти от интересующей сейчас нас темы «Как разговаривать с пациентом и влиять на его приверженность».
Поэтому я взяла лишь несколько терминов из основных.
Два термина, которые предложил немецкий философ Готфрид Лейбниц (1646—1716).
(от лат. perceptio – ощущение, восприятие) – смутное и бессознательное восприятие (эмоциональные впечатления). Перцепция
(от лат. ad – к, perceptio – восприятие) – сознательное восприятие (личностный уровень восприятия). Апперцепция
Различают:
1) устойчивую – зависимость восприятия от устойчивых особенностей личности (мировоззрения, убеждений, образованности и т. п.),
2) временную – зависимость восприятия от ситуативно возникающего психического состояния (эмоции, установки и т. п.).
(от лат. causa – причина, от лат. attributio – приписывание) – восприятие и интерпретация причин действий другого человека. Основы этого направления были заложены Фрицем Хайдером, Гарольдом Келли, Эдвардом Джонсоном, Даниел Джилберт, Ли Россом. Каузальная атрибуция
Различают:
1) личностную атрибуцию – причина приписывается человеку, совершающему действие,
2) объектную атрибуцию – причина приписывается объекту, на который направлен поступок
3) обстоятельственную атрибуцию – причина приписывается обстоятельствам.
– направление в психологии, которое «утверждает, что индивиды – не просто машины, механически реагирующие на внутренние факторы или внешние события; разуму человека доступно нечто большее, чем информация, поступающая извне. Когнитивный подход в основном заключается в стремлении понять, каким образом человек расшифровывает информацию о действительности и организует ее, чтобы принимать решения или решать насущные задачи». (Словарь практического психолога. – М.: АСТ, Харвест. С. Ю. Головин. 1998). Когнитивизм
Впервые термин ввел американский психолог Ульрих Найссер в книге «Когнитивная психология» (1967).
(от лат. cognitiо – познание и dissonantia – несозвучность, нестройность, отсутствие гармонии) – это «несоответствие между двумя когнитивными элементами (когнициями) – мыслями, опытом, информацией и т. д. – при котором отрицание одного элемента вытекает из существования другого, и связанное с этим несоответствием ощущение дискомфорта, иначе говоря, чувство дискомфорта возникает при столкновении в сознании логически противоречивых знаний об одном и том же явлении, событии, объекте» (Леон Фестингер). Когнитивный диссонанс
В своей работе «Теория когнитивного диссонанса» (1957) Леон Фестингер выделил основные причины возникновения диссонанса:
1) после решения, которое было принято между двумя или более альтернативами;
2) при выборе, который отличается от исходного, но с учетом перспективы награды/наказания;
3) при целенаправленном/случайном обращении к новой информации, которая будет диссонантна с существующей информацией;
4) среди членов группы при проявлении открытого несогласия в группе.
(от англ. pattern от лат. patronus – модель, образец для подражания, шаблон, стиль, узор) – это контекстно обусловленное устойчивое повторение человеком поведения или мышления для достижения определенных результатов. Паттерн поведения
(от англ. procrastination – задержка, откладывание; от лат. cras – завтра или от лат. crastinus – завтрашний и лат. pro – для, ради) – это склонность к откладыванию дел, затягивание начала или продолжения действия. Впервые термин описан в 1977 году П. Рингенбахом в книге «Прокрастинация в жизни человека». Прокрастинация
(от лат. communicatio – сообщение, передача и от communicare – делать общим, беседовать, связывать, сообщать, передавать) – «социально обусловленный процесс передачи и восприятия информации в условиях межличностного и массового общения по различным каналам с помощью разных средств коммуникации» (Бориснев С. В.). Коммуникация
Определений термина «коммуникация» много. Проще говоря, – это получение коммуникативного ответа собеседника на коммуникативный посыл. коммуникативное общение
(от англ. compliance – уступчивость, податливость) – «добровольное следование пациента предписанного ему режиму лечения» (Becker M.N., Maiman L.A., 1975). Комплаентность
Вы найдете работы о комплаентности у многих зарубежных и отечественных ученых: Альберт М. А, Данилов Д. С., Конради А. О., Cramer J. A., Погосова Г. В., Candib L. и другие.
преданность кому-нибудь/чему-нибудь, целиком отдающийся чему-нибудь (Толковый словарь Ожегова. С. И. Ожегов, Н. Ю. Шведова. 1949—1992). Приверженность –
Синонимы: верность, любовь, наклонность, подражание, преданность, предрасположение, пристрастие, склонность, слабость, следование, страсть, тяготение, фанатизм, фанатичность.
Доктор медицины Франсиск Боррел-Каррио пишет, что «сугубо консультативный подход, при котором главная роль отводится врачу, а не больному, таит в себе опасность».
Так и есть. Роботоподобные консультации по техническим вопросам состояния здоровья не имеют авторитетности и доверия у пациентов.
Но и повышенная ответственность пациента также будет вредить процессу. Так как она придает мнительность, тревожность в психоэмоциональном состоянии пациента. А в результате может происходить замена лидерской роли доктора в решениях медицинской проблемы пациента.
Предложу свой вариант:
– это осознанная готовность пациента следовать рекомендациям доктора по решению медицинской проблемы в модели сотрудничества, которая предусматривает двустороннюю ответственность за лечебно-диагностический процесс и сохраняет решающую роль в этом процессе за доктором. Приверженность пациента
И предложу еще один термин:
– это затягивание действий по лечебно-диагностическому процессу из-за отсутствия приверженности пациента. Прокрастинация в лечении
Благоприятная коммуникация между врачом и пациентом играет решающую роль в эффективности лечебно-диагностических мероприятий.
Поэтому так важно расширение понятий профессиональных компетенций доктора с обязательным включением в них коммуникативных навыков.
Паттерн – это любой автоматизм, шаблон. Паттерны есть везде: в природе, в дизайне, в музыке… И в поведении человека.
Взаимодействия между людьми могут быть вербальными и невербальными, условными и безусловными, положительными и отрицательными…
Трактовка комплаентности менялась, потому как первичная предусматривала только исполнительность пациента, а не осознание и собственной ответственности за лечебный процесс.
…Ты медлишь – и меж тем
Приверженность твоих клевретов стынет,
Час от часу опасность и труды
Становятся опасней и труднее,
Уж носятся сомнительные слухи,
Уж новизна сменяет новизну…
А. С. Пушкин, «Борис Годунов»2.2. Помехи в коммуникации
Известный филолог Евгений Васильевич Клюев рассматривает коммуникативную цель общения как стратегический результат, на который направлен коммуникативный акт.
Казалось бы, все просто.
Тогда откуда берется непонимание и разрыв коммуникации?
У каждого человека есть своя кора критического восприятия (подробнее об этом далее), поведенческие паттерны.
То есть человек воспринимает все через призму своих убеждений.
Как думаете, что добавилось?
Эмоциональное состояние человека в момент коммуникации.
И оно может проявляться и в вербалике, и невербалике, и паравербалике.
Управление и распознавание эмоций входит в навык эмоциональной компетентности. И имеет прямую зависимость от личностной зрелости человека.
То есть психоэмоциональное состояние может как способствовать, так и разрушать коммуникацию.
Учитывая эти факторы, получаем уже другую картинку.
Теперь мы видим, что коммуникация зависит от индивидуальных внутренних факторов:
1) коры критического восприятия;
2) психоэмоционального состояния в момент коммуникации;
3) личностной зрелости.
Но и это еще не все.
Вид канала коммуникации (письменная, устная очная, устная дистанционная) также имеет значение. Потому что коммуникация зависит и от внешних факторов. Это могут быть помехи в виде шумов, посторонних разговоров, отвлечений на звонки или на других людей, технические проблемы связи, контекст обстановки и т. п.
Передача информации при воздействии внешних и внутренних факторов может искажать первоначальный смысл информации. И тем самым нарушать коммуникативное общение.
Итоговая картинка выглядит не так просто и радужно, как первоначальная.
Все внешние и внутренние факторы влияют на обратную связь, то есть ответное сообщение или реакцию собеседника.
В общении есть последовательность циклов «отправление – получение сообщения».
За первичным актом отправления сообщения и получения ответа (обратной связи) идет повторение актов сообщения. И каждый цикл проходит заново через призму внутренних и внешних факторов. А эти факторы не стабильны.
Да, навык коммуникации – это искусство.
И помощниками в общении будут и эмоциональная компетентность, и знание правил подачи информации, и психология, и личностная зрелость, и харизма, и… Много чего может пригодиться, если ваша цель – стать результативным доктором, а не роботоподобным индивидуумом. Отрешенная роль технического консультанта по состоянию здоровья пациента – это путь в никуда для медика.
Одной из существенных помех в коммуникации является употребление в диалоге сложных для восприятия и узкоспециализированных терминов.
Мое убеждение: профессионал – это тот, кто на доступном языке может объяснить самые сложные процессы.
Может, поэтому не популярны монографии? Даже те работы, которые пишутся не для кандидатских и докторских диссертаций. Скучный академический язык и обилие терминов, ссылок и сносок делают тексты сложно читаемыми.
Но перед вами не монография, хотя я их читаю. Да и я не психолог, хотя изучаю эту область, и сама прохожу образовательные тренинги.
Предлагаю заменить всю возможную терминологию и беседовать нам с вами на обычном, понятном языке, не требующем специальной подготовки в психологии.
Если в ответ на коммуникативный посыл врача идет коммуникативный ответ пациента, то возникает благоприятная среда для ведения результативного врачебного приема. Если коммуникативного ответа от пациента нет, то возникает непонимание или конфликт в настоящем или отсроченный во времени.
Из книги «Рецепты чудесных врачей»
3. Про врачей и пациентов
3.1. Излечение возможно лишь при намерении выздороветь
3.2. Общество и общность
3.3. Компетенции профессионала
3.1. Излечение возможно лишь при намерении выздороветь
Когда мы говорим про доверительный настрой на врачебном приеме, то понимаем под этим лояльное отношение пациента к доктору.
Доверие пациента доктору – это открытые отношения с готовностью к взаимодействию, в которых основными факторами являются вера и верность. Вера в компетенции доктора и верность его рекомендациям.
Это приверженность пациента рекомендациям доктора.
Умение доктора предугадывать ощущения, эмоциональное состояние и поведение человека при разных ситуациях нужно не столько для сопереживания, сколько для управления ходом диалога.
Ведь ответственность за выздоровление лежит на обоих: и враче, и пациенте.
Это сотрудничество. Врач определяет направление и контролирует процесс. Пациент же ответственен за выполнение предписаний.
Но человек не будет следовать вашим рекомендациям, если у вас не будет с ним коммуникативной связи и не будет выстроен процесс сотрудничества.
Доктор, как GPS-навигатор. Он учитывает все вводные параметры и показывает направление движения по маршруту выздоровления. Не двигается, таща за собой пациента. А направляет, показывая путь. Выбор пути и реализация самого движения остаются за пациентом.
В западной литературе приверженность обозначается как patient compliance, комплаентность.
Города растут, дороги расширяются, движение на дорогах меняется…
Чтобы добраться к определенному времени до пункта назначения в таком городе, как, например, Москва, необходимо учитывать не только расстояние. Время пробок, смена движения на дорогах, ремонтные работы на некоторых участках – все имеет значение.
Человек, начиная движение, включает GPS-навигатор, задает маршрут и смотрит сводку службы Яндекс-пробки. Во время движения он проверяет информацию о пробках, выбирает возможные направления движения с учетом переменных дорог и рассчитывает ориентировочное время прибытия до пункта назначения.
GPS-навигатор заметно облегчает перемещение, особенно по незнакомой местности. А его своевременные обновления дорожных карт определяют наибольшую точность движения по заданному маршруту.
Сам навигатор не переместит человека из точки А в точку В. Он лишь помогает определить более рациональный путь с учетом всей динамики изменений.
3.2. Общество и общность
Каждый индивидуум составляет общество. У каждого свои мысли и сопровождающие их эмоции. Этот багаж составляет собственную правду. Есть мысли мертвые, есть живые. Живые мысли – это мысли, обдуманные личностью. Мертвые мысли дают в готовом виде, не требующего осмысления, и подкрепляют вызовом соответствующих эмоций.
Разные уровни развития, восприятия и формирования мыслей дают свои результаты.
Дискредитация профессии врача в нашем обществе имеет свои причины. Процесс запущенный. Процесс затягивается в замкнутый круг, в котором врачи жалуются на неосознанность пациентов, а пациенты – на непонимание врачей. Активные участники обеих сторон идентичны друг другу.
Что мы наблюдаем сейчас? Разбрасываются интернет-листовки постов от озлобленных пациентов и о врачебных ошибках. Это такое послед от прежних инструкций по содержимому багажа. Ответные листовки – это и откровения врачей, вышедших на пенсию или ушедших из специальности, и саркастические описания пациентов, и примеры объявлений «находчивых врачей» для «недалеких» пациентов. Это уже продукт профессионального эмоционального выгорания.
Можно, конечно, поддерживать такие действия и находить группы с одинаковыми багажами мыслей негативизма. А можно выбрать другой путь. Путь выздоровления. И тогда необходима подготовка всех участников похода.
Степень ответственности докторов будет больше. Им придется заниматься и собственной подготовкой, саморазвитием, и реанимацией мыслей пациентов. Оживлению их осознания.
Эти действия будут встречать сопротивление. Но здесь либо мы вовлекаемся в замкнутый круг, либо наращиваем в обществе тот необходимый для прогресса процент критической массы. Выбор за вами.
Для того, чтобы проводить такие реанимационные мероприятия, необходимы знания. Необходимо компетентно разбираться во многих вопросах и нюансах, не связанных напрямую с медицинской специализацией. Только так можно разорвать замкнутый круг сегодняшней действительности отношений врач-пациент.
Каждый человек рожден индивидуумом. И к каждому необходимо найти подход. Чтобы цель врачебного приема – помочь, показать дорогу к выздоровлению – была выполнена. Каким будет движение пациента по этому пути – это решение самого пациента. Вы не можете брать за это ответственность. Но компасом направления движения является именно доктор.
Будьте ответственными за то, что зависит от вас самих.
– Вещи, которые мы видим, – тихо проговорил Писториус, – это те же вещи, которые в нас. Нет реальности кроме той, которую мы носим в себе.
Большинство людей потому и живут такой нереальной жизнью, что они принимают за реальность внешние картины, а собственному внутреннему миру не дают слова сказать. При этом можно быть счастливым. Но если ты знаешь другое, у тебя уже нет выбора, ты уже не можешь идти путем большинства.
Синклер, путь большинства легок, а наш труден… Поймите.
Герман Гессе, «Демиан»Процесс состояния мыслей не постоянен. Живые мысли могут переходить в мертвые, и, наоборот, мертвые мысли могут оживать. Каждый человек ходит со своим «багажом мыслей». Кто-то носит с собой чемоданчик мертвых мыслей. Кто-то проводит регулярную ревизию своего багажа и поддерживает ресурсность живых мыслей. По содержимому «багажа мыслей» определяется общность.
Среднестатистический багаж наполнен в большинстве своем мертвыми мыслями и нужными в этот период времени эмоциями. Текущие инструкции по содержимому среднестатистического багажа выдаются СМИ. И уже не надо думать самому, что брать в дорогу жизни. Это экономит время организаторов похода на сборы багажа участников.
Что происходит, когда люди, составляющие общество, не сходятся во мнениях? Проверяют «багаж мыслей» и формируются в группы.
3.3. Компетенции профессионала
Высокий уровень подготовленности специалиста к выполнению задач профессиональной деятельности, качественный и количественный результат на основе рационального использования ресурсов и постоянное повышение квалификации – все это входит в понятие профессиональных компетенций.
Но не все становятся экспертами в своих областях.
Для экспертности недостаточно обладать знаниями только в своей специальности. Врач-эксперт не ограничивается знаниями в рамках своей профессиональной деятельности. Он комплексно подходит к решению задачи по выздоровлению пациента.
И основными факторами такого подхода являются:
1) физическое состояние пациента;
2) лечебно-диагностические мероприятия;
3) психоэмоциональный статус пациента.
Современные врачи по большей части в своей деятельности уделяют внимание первым двум факторам лечения, подчас забывая про третий.
Парадокс заключается в том, что при этом мало кто отрицает психосоматику.
Между тем про целостный подход в лечении писали многие выдающиеся врачи: Сеченов И. М., Пирогов Н. И., Боткин С. П., Бехтерев В. М., Зейгарник Б. В. и многие другие.
Пропуск в коммуникативных навыках не даст врачу вырасти до уровня эксперта.
Именно те врачи, которые применяют когнитивный подход к ведению врачебного приема, применяя и традиционные решения, и методы, учитывающие процессы восприятия, мышления, понимания природы эмоций, – успешны в своей практике.
Такие врачи рассматривают результатом врачебного приема не предоставление медицинских услуг в пациенточасах, а предложение лечебно-диагностических мероприятий по решению конкретной проблемы здоровья конкретного пациента.
Коммуникативная компетентность доктора – это довольно широкое понятие, включающее в себя непосредственно коммуникативные навыки, уровень образованности и личностную зрелость самого медицинского специалиста.
И совокупность этих понятий вместе с умением применять на практике профессиональные знания и будет означать врачебный профессионализм. Или, более точно, медицинскую компетентность.
И начинать надо с эмпатии.
А для этого необходимо сменить ракурс и посмотреть на процесс лечебных и диагностических мероприятий глазами пациента. Необходимо понять: что он чувствует, чего боится, во что верит, что ожидает. Только так возможно целостно подойти к лечению пациентов со всей степенью ответственности, заложенной в медицинскую специальность.
Судить о том, правильно или неправильно нечто устроено, адекватно может только человек, являющийся в этой области экспертом.
Эксперт – это не просто человек с длительной профессиональной подготовкой и опытом, это человек, который настолько хорошо знает особенности своего дела, что способен нарушать правила и создавать новые для пользы дела.
До тех пор, пока человек не стал экспертом, он должен опираться на внешние источники правил – законы, кодексы, уставы и нормы.
Но с обретением опыта он усваивает корневые ценности, и отныне они являются его ориентиром. И тогда он больше доверяет своему чутью, чем теоретическому знанию. Его выборы, решения и поведение отныне диктуются этими ценностями, а не внешними регламентами.
И именно это позволяет ему быть максимально экологичным в многофакторных сложнейших ситуациях, для которых не прописан регламент.
И именно это позволяет ему брать на себя риск и полную ответственность за свои решения и действия, что он исходит из своего чутья и доверяет голосу своего сердца, а не своду законов, составленных для тех, кто голос сердца путает с голосом своего безумия.
Нина РубштейнЧтобы правильно лечить больного, надобно узнать, во-первых, самого больного во всех его отношениях, потом надобно стараться узнавать причины, на его тело и душу воздействующие, наконец, надобно объять весь круг болезни, и тогда болезнь сама скажет имя свое, откроет внутреннее свойство свое и покажет наружный вид свой.
М. Я. МудровПримером такого целостного подхода и является методика Эмпатичной Импровизации, о которой есть отдельная книга.
Эмпатичная Импровизация – это творческая способность к абстрактной синхронизации медицинских знаний, психоэмоциональной коммуникации и интуиции с ощущениями, уровнем знаний и интересов пациента для ведения психологически комфортного и понятного диалога на доверительном уровне восприятия, целью которого является создание сотрудничества между врачом и пациентом на время лечебно-диагностических мероприятий для индивидуализированного решения медицинской проблемы конкретного пациента.
И основывается эта методика как на когнитивных аспектах, так и на междисциплинарных знаниях.
II. Взаимосвязь приверженности пациентов лечению
и коммуникативных навыков доктора
1. Прокрастинация в лечении и причины отсутствия приверженности у пациентов
1.1. Общие причины отсутствия приверженности к лечению/диагностике у пациентов
1.2. Главные причины отсутствия приверженности к лечению/диагностике у пациентов
1.3. Решение проблемы
Напомню два термина:
– это осознанная готовность пациента следовать рекомендациям доктора по решению медицинской проблемы в модели сотрудничества, которая предусматривает двустороннюю ответственность за лечебно-диагностический процесс и сохраняет решающую роль в этом процессе за доктором. Приверженность пациента
– это затягивание действий по лечебно-диагностическому процессу из-за отсутствия приверженности пациента. Прокрастинация в лечении
1.1. Общие причины отсутствия приверженности
к лечению/диагностике у пациентов
Можно составить общие и наиболее часто встречающиеся причины в несоблюдениях пациентами назначений врача:
1. Покупка/получение лекарственных средств, но неиспользование их:
