Большая книга психологических кризисов. Программа помощи от 3 до 103 лет

Помощь жертве сексуального насилия. Не бросайтесь сразу обнимать пострадавшую. Возьмите ее за руку или положите руку ей на плечо. Если увидите, что ей это неприятно, избегайте телесного контакта. Определите состояние психического и соматического здоровья пострадавшей. Выявите и проработайте тему самоубийства.

Не расспрашивайте пострадавшую о подробностях случившегося, не обвиняйте ее. Важно, чтобы пострадавшая вспоминала столько, сколько может выдержать. Пострадавшая нуждается в том, чтобы поверить себе и своим воспоминаниям, но ей не хочется вновь переживать тяжелые чувства, она стыдится вас, боится оттолкнуть. Ободрите ее словами: «Чем больше вы рассказываете о пережитом, тем меньше негативной энергии остается, вам становится легче». При рассказе пострадавшей о событии побуждайте ее больше говорить не о конкретных деталях события, а о чувствах, связанных с ним.

Дайте пострадавшей понять, что она может рассчитывать на вашу поддержку и при этом сама решать, что ей сейчас необходимо, чтобы она чувствовала, что не потеряла контроля над реальностью. Если пострадавшая решила обратиться в полицию, идите вместе с ней. Ваша поддержка понадобится, когда ей придется вспоминать и вновь переживать ужасную ситуацию. Если пострадавшая живет вместе с виновником насилия, подумайте о другом месте жительства для нее или обеспечьте ей социальную поддержку и научите избегать провоцирования агрессора.

Она может винить себя в том, что недостаточно активно защищалась, или в том, что в момент насилия против воли испытала приятные ощущения. Помогите пострадавшей снять с себя ответственность за случившееся. Добивайтесь, чтобы она обвиняла не себя, а насильника и поняла, что сделала все возможное в таких обстоятельствах. Помогите пострадавшей освободить долго сдерживаемый гнев. Направьте его на насильника с помощью составления послания или разыгрывания психодрамы.

Установите контакт с «раненым внутренним ребенком» с помощью рисования, двигательных игр в группе и т. п. Определите и восстановите личностные границы пострадавшей, которые были нарушены насилием; восстановите самооценку и доверие к себе. Помогите ей оплакать то, что было утрачено в момент насилия: детство, семью (в случае инцеста), девственность, доверие к людям, чувство безопасности и т. д. Обеспечьте движение дальше – это момент, когда человек чувствует, что ему удалось включиться в жизнь.

Кризисная психологическая помощь детям с ПТСР базируется на нарративном (повествовательном) подходе. Вначале у ребенка выясняют, какие он любит игрушки, игры, сказки. Затем ему предлагают вместе сочинить новую сказку, героями которой назначаются любимые персонажи пациента. Начинает ее терапевт, потом просит ребенка продолжить. При этом сюжет сказки строится так, что исподволь начинает отражать пережитую травматическую ситуацию. Ребенок, замыкающийся и отказывающийся обсуждать ее в обычной беседе, рассказывает о том, что происходит с ним, идентифицируя себя с героем сказки.

Далее идет осмысление происходящего, а потом – работа с реакциями. Ребенку предлагается рассказать, как оценивал герой происходящие в сказке события и что при этом чувствовал. Далее сюжет направляется терапевтом таким образом, что побуждает ребенка рассказать об особенностях поведения героя в сложной ситуации. Потом ему подсказываются способы конструктивного выхода из нее, он с помощью терапевта использует их в своем повествовании, убеждается в их эффективности, после чего счастливый исход истории становится очевидным. Повторение сказки, имеющей счастливый конец, закрепляет эффект, но нередко обнаруживает новые, еще не обсужденные темы. В этом случае в сюжет совместно вносятся соответствующие поправки.

Ребенку также предлагают создать серию рисунков на заданные психологом темы. Все темы для рисования являются эмоционально насыщенными и обычно сформулированы от первого лица. Список тем варьируется с учетом прежней истории, индивидуально-психологических особенностей ребенка и выявляемой в процессе обследования в ситуации «здесь и сейчас» значимой проблематики.

После того как ребенок создаст рисунок на первую заданную тему, терапевт с помощью уточняющих вопросов побуждает его составить по рисунку рассказ. Затем записывает все ответы ребенка, выделяя ключевые слова, предлагает ребенку следующий лист бумаги и формулирует новую тему для рисования.

Правила работы в условиях чрезвычайной ситуации сотрудников МЧС, психологов и врачей, оказывающих помощь пострадавшим, предполагают обязательное соблюдение чередования смен работы и отдыха, предоставление им регулярного горячего питания, обеспечение безопасности, условий для сна. Однако даже при соблюдении этих правил через некоторое время у специалистов, работающих в чрезвычайных ситуациях, возникает ощущение хронической усталости, возможно появление симптомов синдрома выгорания. С ним связано развитие психосоматических расстройств и депрессии, снижение уровня трудовой морали и продуктивности. Из-за выгорания большинство специалистов в среднем через 7 лет меняют работу.

С целью профилактики формирования профессиональной деформации необходимо больше времени проводить с близкими, активнее принимать участие в делах семьи, вместе ездить на природу, ходить на выставки, концерты, спектакли.

Полезно расширение круга общения за счет людей разных профессий, не имеющих отношения к специфике работы в чрезвычайных ситуациях. Мощным ресурсом может стать чтение художественной литературы, просмотр видеофильмов, выявление и развитие собственных творческих способностей, формирование у себя увлечений, занятия спортом.

Специалисты сами должны периодически получать психологическую помощь у коллег, не участвующих в работе с пострадавшими. Такая работа может проводиться как индивидуально, так и с группой. Чаще используются краткосрочные групповые занятия (в течение 4 дней, по две 1,5-часовые сессии в день, с перерывом в 30 минут). Группа должна состоять не более чем из 10 человек.

Наибольшей психотерапевтической ценностью при этом обладает групповая поддержка и сплоченность. Обсуждение в группе носит характер «свободной групповой ассоциации». Ведущий не задает тему, не структурирует процесс. При проведении «фокусных групп» прорабатывается одна актуальная для всех участников тема, однако в рамках этой темы группа свободна в своих ассоциациях.

В групповом анализе рассказы и описания внешних событий часто рассматриваются как метафоры происходящего «здесь и сейчас». Задача ведущего – помочь участникам выразить свои чувства, мысли, исследовать неосознаваемый смысл происходящего. С одной стороны, все группы проходят закономерные фазы развития, различающиеся по тематике, отношениям, эмоциям, решаемым задачам, с другой стороны, каждая группа развивается по-своему, у каждой – свой, индивидуальный путь, отражающий потребности и проблемы ее участников.

Своевременная кризисная поддержка в остром периоде купирует симптоматику и предотвращает ее хронизацию. Сопутствующие фобические симптомы ликвидируют с помощью когнитивно-поведенческой терапии: применяются прогрессивная релаксация, градуированное погружение в стимульный материал, контроль иррациональных мыслей. В дальнейшем может понадобиться краткосрочная психодинамическая терапия, направленная на коррекцию личностных структур, ответственных за индивидуальную предрасположенность к ПТСР. По возможности следует избегать госпитализации во избежание развития рентных установок и психической инвалидизации. В организации поддерживающей психотерапии большую роль играют семья и ближайшее окружение пострадавшего.

Для того чтобы человек вышел из пассивной роли жертвы, необходимо восстановить у него чувство собственной активности, контроля над ситуацией. Задачами терапии являются поддержка, проработка травмирующего материала, переоценка кризисной ситуации, изменение мировосприятия, повышение самооценки, выработка реалистической перспективы и активной жизненной позиции. Важно вернуть клиенту чувство компетентности за счет воспоминания о преодоленных трудных ситуациях и проектирования будущего, в котором можно использовать удачный прошлый опыт.

При этом психолог должен отслеживать возможные суицидные тенденции и аффективные реакции, разряжать агрессию, переводя ее на себя. Поскольку он тоже находится под воздействием травмирующей ситуации, не стоит скрывать свою тревогу. Лучше попросить клиента поправить психолога, если он начинает навязывать что-то свое. Наиболее эффективна групповая форма терапии.

Самостоятельная работа с негативными переживаниями в технике НЛП

1. Представьте травмирующую ситуацию и постарайтесь увидеть все происходящее своими собственными глазами – ассоциируйтесь с ситуацией. Как только почувствуете негативные эмоции, тут же посмотрите на происходящее со стороны – дистанцируйтесь от ситуации.

2. Просмотрите всю ситуацию в отстраненной позиции.

3. Отложите эту картинку «на потом».

4. Вспомните веселую, бодрую мелодию или любимую песню, найдите для нее видеоряд – сделайте видеоклип. Прокрутите его от начала до конца. Если у вас не возникли положительные переживания, найдите другую мелодию.

5. Поместите на заднем плане изображение с мелодией, а на переднем – картинку негативной ситуации. Просматривайте одновременно два ряда событий с начала и до конца. При этом пусть звучит выбранная на шаге 4 мелодия.

6. Повторите 3–4 раза шаг 5, каждый раз на большей скорости. Проделайте это в течение 1–2 секунд.

7. Ассоциируйтесь с негативной ситуацией и проживите ее еще раз. Если ваше восприятие события и ваши ощущения изменились в лучшую сторону, значит, экологическая проверка прошла удачно.

Каждый несчастен настолько, насколько полагает себя несчастным.

Сенека

Жизнь после катастрофы

Величие человека состоит и в том, что он может чувствовать себя несчастным: дерево на это не способно.

Блез Паскаль

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) возникает под воздействием события или серии событий чрезвычайно угрожающего или ужасающего характера, чаще всего длительных или повторяющихся событий, выход из которых является трудным или невозможным. Такие события включают, но не ограничиваются ими, пытки, концентрационные лагеря, рабство, кампании геноцида и другие формы организованного насилия, длительное насилие в семье и повторное сексуальное или физическое насилие в детстве.

Интенсивный психологический стресс или физиологическая реакция часто возникает вновь, когда человек подвергается воздействию событий, которые напоминают или символизируют аспект травматического события (например, появление человека, который напоминает преступника). Пусковым сигналом может быть физическое ощущение (например, учащенное сердцебиение для ранее травмированного ребенка), особенно для лиц с высокой соматической готовностью.

Человек обычно предпринимает целенаправленные усилия, чтобы избежать мыслей, воспоминаний, чувств или разговоров о травматическом событии (например, используя методы отвлечения, чтобы избежать внутренних напоминаний) и избегает действий, объектов, ситуаций или людей, которые пробуждают воспоминания об этом. Избегающие люди стараются не сидеть спиной к двери, повторно проверяют, что у них в тылу, в зеркале заднего обзора транспортных средств и т. п. В крайних случаях человек может изменить свою среду (например, сменить дом или работу), чтобы избежать напоминаний. Невозможность вспомнить важный аспект травматического события обычно обусловлена диссоциативной амнезией и не связана с травмой головы, алкоголем или наркотиками.

Наблюдается возбудимость, проявляющаяся в следующих симптомах: повышенная настороженность и бдительность, раздражительность или вспыльчивость, повышение уровня бодрствования. Характерна повышенная чувствительность к потенциальным угрозам, включая те, которые связаны с травматическим опытом, и те, которые не связаны с ним (например, испытывают страх сердечного приступа).

Люди с ПТСР проявляют повышенную реакцию испуга или резкую реакцию на громкие звуки или неожиданные движения. Как правило, отмечаются трудности с концентрацией. Проблемы с засыпанием и сохранением сна могут быть связаны с ночными кошмарами и проблемами безопасности или с повышенной возбудимостью. Некоторые люди также испытывают стойкие диссоциативные симптомы отрыва от своего тела (деперсонализация) или окружающего их мира (дереализация).

После стресса надолго ухудшается настроение. Человек испытывает тревогу, беспомощность, горе, злобу, унижение, вину, стыд. Заметно снижается интерес или участие в ранее любимых занятиях. Человек чувствует себя оторванным или отчужденным от других людей или испытывает постоянную неспособность чувствовать положительные эмоции.

Люди с ПТСР могут быстро вспылить, словесно проявлять агрессию и даже демонстрировать агрессивное физическое поведение в ответ на незначительную провокацию или без нее (например, кричать на людей, вступать в драку, уничтожать вещи). Они могут предпринимать безрассудные и саморазрушительные поступки, такие как опасное вождение, злоупотребление алкоголем или наркотиками, самоповреждение или суицидное поведение.

Типичной защитой является общее притупление чувств: эмоциональная анестезия, чувство отдаленности от других людей, представление о кратковременности будущего с отсутствием длительной жизненной перспективы, потеря удовольствия от прежних увлечений, невозможность переживать радость, нежность, оргазм. В качестве альтернативы иногда могут возникать интенсивные отношения, но у человека есть трудности с их поддержанием.

Подавление эмоций приводит к их эпизодической разрядке в виде грубых, брутальных аффективных проявлений. Снижаются интересы, сосредоточение и продуктивность, появляется ориентация на прошлое, нарушается чувство времени. Наступает отчуждение от близких, ухудшаются взаимоотношения на работе и в семье, легко возникают зависимость от психоактивных веществ (ПАВ) и суицидные тенденции.

В течение года после стрессового воздействия в ситуации, напоминающей стрессовую или связанной с ней, навязчиво возникают чрезвычайно живые стойкие воспоминания пережитого (флешбэки), которые находят свое отражение и в повторяющихся сновидениях. В состоянии опьянения и при пробуждении возможны диссоциативные эпизоды с переживанием деперсонализации-дереализации. Наблюдаются также обманы восприятия, чувства, мысли и действия, отражающие содержание травмы.

Имеются постоянные и преувеличенные негативные ожидания относительно важных аспектов жизни, применимых к самому себе, другим или будущему (например: «У меня всегда была плохая судьба»; «Людям во власти нельзя доверять»), которые могут проявляться как негативное изменение в воспринимаемой идентичности после травмы (например: «Я больше никому не могу доверять»). Лица с ПТСР могут иметь стойкие ошибочные убеждения о причинах травмирующего события, которые заставляют их винить себя или других. Человек может чувствовать себя виноватым в том, что он не избежал неблагоприятных обстоятельств или стал их жертвой, или не мог предотвратить страдания других (например: «Это лишь моя вина, что мой дядя спал со мной, не наказывайте его»).

Может возникнуть регрессия развития, такая как потеря речи у маленьких детей. Возможны слуховые псевдогаллюцинации, такие как мысли, произносимые одним или несколькими разными голосами, а также параноидальное мышление. После продолжительных, повторяющихся и тяжелых травматических событий (например, жестокое обращение с детьми, пытки) человек может дополнительно испытывать трудности с регулированием эмоций или поддержанием стабильных межличностных отношений или иметь диссоциативные симптомы. Когда травматическое событие приводит к насильственной смерти, могут присутствовать симптомы как тяжелой утраты, так и ПТСР.

Возрастные особенности. ПТСР может возникать в любом возрасте, начиная с первого года жизни. В группу риска входят дети и пожилые люди, что связано с несформированностью или ригидностью механизмов совладания. Маленькие дети могут сообщать о появлении страшных снов без содержания, отражающего травматическое событие, например, видят монстров. У них может развиться склонность к изоляции и даже психогенная немота.

В возрасте до 6 лет дети чаще проявляют повторные переживания симптомов через игру, которая прямо или символически относится к травме. Они могут не проявлять реакции страха во время воздействия или во время его повторного переживания. Дети более старшего возраста могут использовать обсессивную защиту в виде повторного обсуждения травмы, но аффект при этом подавляется.

Дети могут быть охвачены воспоминаниями и сосредоточиваются на рассказывании историй. Из-за ограниченных возможностей маленьких детей выражать мысли или обозначать эмоции характерно, что изменения в настроении имеют негативную направленность. Дети могут фантазировать на тему, что они могли бы сделать. Возможны пессимистические ожидания в отношении будущего, в том числе ожидание укороченного жизненного пути.

Избегающее поведение может быть связано с прерыванием игрового или исследовательского поведения у маленьких детей и сокращением участия в новых видах деятельности у детей школьного возраста или нежеланием использовать возможности развития у подростков (например, свидания, вождение автомобиля).

Старшие дети и подростки могут считать себя трусами. Подростки могут скрывать убеждение, что они изменились так, что стали социально нежелательными и чуждыми для сверстников (например: «Теперь я никогда не впишусь») и теряют надежду на будущее. Раздражительное или агрессивное поведение у детей и подростков может мешать отношениям со сверстниками и школьному поведению. Безрассудное поведение может привести к случайной травме себя или других лиц, поиску острых ощущений или поведению с высоким риском. Подростки реагируют прогулами, сексуальным и оппозиционным поведением или употреблением ПАВ.

Дети и подростки более уязвимы, нежели взрослые, для развития комплексного посттравматического стрессового расстройства, когда подвергаются тяжелой, продолжительной травме (жестокое обращение с детьми, использование детей в незаконном обороте наркотиков или в качестве детей-солдат). Многие дети и подростки подвергаются множественным травмам, что увеличивает риск развития комплексного посттравматического стрессового расстройства. Дети и подростки с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством чаще, чем их сверстники, демонстрируют когнитивные трудности (например, проблемы с вниманием, планированием, организацией), которые могут, в свою очередь, мешать учебным и профессиональным достижениям.

У детей с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством распространенные проблемы аффективного регулирования и постоянные трудности в поддержании отношений могут проявляться как регрессивные, безрассудные или в виде агрессивного поведения по отношению к себе или другим, возможны трудности в общении со сверстниками. Кроме того, проблемы регулирования аффекта могут проявляться как диссоциация, подавление эмоциональных переживаний, а также предотвращение ситуаций или переживаний, которые могут вызывать эмоции, включая положительные чувства.

В подростковом возрасте наблюдается употребление психоактивных веществ, поведение, связанное с риском (например, небезопасный секс, небезопасное вождение, самоповреждение, не связанное с самоубийством), а агрессивное поведение может быть особенно очевидным как проявление проблем дисфункции и межличностных проблем. Когда родители или опекуны являются источником травмы (например, сексуальное насилие), дети и подростки часто развивают неорганизованный стиль привязанности, который может проявляться как непредсказуемое поведение по отношению к этим людям (например, чередование между потребностью, отторжением и агрессией).

Лица, которые по-прежнему испытывают ПТСР в более зрелом возрасте, могут проявлять меньше симптомов повышенной возбудимости, избегания негативных убеждений и плохого настроения по сравнению с более молодыми взрослыми с ПТСР. В то же время взрослые, подвергшиеся травматическим событиям в зрелом возрасте, могут проявлять больше избегания, повышенной возбудимости, проблем со сном и истерик, чем молодые люди, подвергшиеся таким же травматическим событиям.

Для пожилых людей ухудшение состояния здоровья, когнитивного функционирования и социальная изоляция могут усугубить симптомы ПТСР. В этом случае расстройство связано с негативным восприятием здоровья, использованием первичной медицинской помощи и суицидными мыслями. У пожилых людей в сложном посттравматическом стрессовом расстройстве может преобладать тревожное избегание мыслей, чувств, воспоминаний и людей, а также тревожное возбуждение (например, усиленная реакция испуга, вегетативная сверхреактивность). Эти люди могут настойчиво или временно сильно сожалеть о тех ударах, которые они испытали в течение своей жизни, что может привести к сильным чувствам печали.

Течение. Появлению симптомов расстройства предшествует латентный период после стрессового воздействия, который длится от нескольких недель до 24 месяцев. Обычно симптомы начинаются в течение первых трех месяцев после травмы, хотя может быть задержка в месяцы или даже годы, прежде чем критерии для диагностики будут выполнены.

Особенностью ПТСР является волнообразный характер течения. На какое-то время симптомы полностью исчезают, а затем, под воздействием стрессора, напоминающего первоначальную травму, а иногда и без видимой причины возвращаются вновь. Повторение симптомов и усиление могут возникать в ответ на напоминания о первоначальной травме, постоянных стрессовых ситуациях жизни или недавно пережитых травматических событиях.

Полное выздоровление происходит в течение трех месяцев примерно у половины взрослых, в то время как у некоторых пациентов симптомы сохраняются дольше 12 месяцев, а иногда и более 50 лет.

Описаны случаи с отставленными проявлениями ПТСР, его хронизацией и патологическим развитием личности с депрессивными, возбудимыми и инфантильными чертами. Расстройство развивается после экстремальной ситуации через 6 месяцев и более (иногда через несколько десятков лет).

Пациенты со страхом реагируют на любого, кто пытается ими распоряжаться, и поэтому не могут работать под чьим-то руководством. У многих наблюдается инфантилизация личности: пациенты становятся наивными, простодушными, ребячливыми, живут одним днем, обходясь самым необходимым. Часто возникает склонность к импульсивному, агрессивному и саморазрушающему поведению. В состоянии опьянения и при пробуждении возможны диссоциативные эпизоды с обманами восприятия, чувствами, мыслями и действиями, отражающими содержание травмы.

Внешние и внутренние раздражители, которые напоминают или символизируют какой-либо аспект травмирующего события, могут вызвать сильную психологическую и физиологическую реакцию. Характерны попытки избегать воспоминаний о травме, мест и людей, связанных с ней, невозможность произвольно вспомнить важные аспекты травмы. В некоторых случаях состояние может принять хроническое течение на многие годы с возможным переходом в устойчивое изменение личности.

В происхождении ПТСР играют роль такие факторы, как столкновение со смертью, внезапность, отсутствие похожего опыта, недостаток контроля и информации, трудности моральных выборов при спасении собственной жизни и жизни других, утрата близких, тревога за пропавших без вести. Большое значение могут также иметь стыд за свое поведение во время стресса, поражающий масштаб разрушений, ухудшение жизненной ситуации, необходимость приспособиться к новой среде обитания. Во время стресса мозг пытается справиться с чрезмерным объемом информации, чередуя периоды ее переработки и блокады мышления. Получение помощи в связи с болезненным состоянием служит подкреплению расстройства и ведет к его хронизации.

Риск и прогностические факторы подразделяются на предтравматические, травматические и посттравматические факторы.

Предтравматические факторы.

Личностные. Это эмоциональные проблемы детства в возрасте до 6 лет (например, до травматического воздействия, манифестации ПТСР или появления тревоги) и предшествующие психические расстройства (например, паническое, депрессивное или обсессивно-компульсивное расстройство).

К средовым факторам относятся более низкий социально-экономический статус, низкое образование, воздействие предшествующей травмы (особенно в детском возрасте), невзгоды детства (например, экономическая депривация, дисфункциональная семья, разлучение с родителями или их смерть), культурные характеристики (например, фаталистические или самообвиняющие стратегии преодоления), низкий интеллект, статус национального меньшинства и психиатрическая семейная история.