Посттравма. Как справиться с болью, стыдом и тревогой и вернуть контроль над своей жизнью

Три основные части

В КПТ мы обычно встречаемся с тремя типами частей: изгнанники или травмированные части, менеджеры или профилактические части и пожарные или крайние, реактивные части (Schwartz & Sweezy, 2020). Каждая из этих частей является нормальным аспектом или компонентом личности нашего клиента до тех пор, пока ей не понадобится взять на себя определенную роль в системе (т. е. защитить или взять на себя травму в результате травматического жизненного опыта). В данной книге мы будем называть защитные части-менеджеры профилактическими, защитные части-пожарные – реактивными или экстремальными, а изгнанные части – пораженными или несущими травму.

Я часто называю профилактические части невоспетыми героями. Они управляют нашей повседневной жизнью, они трудолюбивы, часто утомлены и не получают должного признания. У них редко бывает передышка, и именно эти части любят принимать лекарства в поисках облегчения. Наиболее распространенными примерами являются «приятные» части: части, которые хотят нравиться, и части, которые забавны, навязчивы, избегают конфликтов или хотят хорошо выглядеть. Им, как правило, трудно отделиться или разъединиться, потому что они заправляют всем и часто говорят что-то вроде: «Что вы подразумеваете под словом “отделить”? Я и есть Лили». Им нравится чувствовать и выглядеть так, будто они главные и держат все под контролем.

Экстремальные или реактивные части особенно развиты у клиентов, переживших травму, и, как правило, представляют собой наиболее сложные и неприятные ситуации для терапевтов. Помните: экстремальные обстоятельства требуют экстремальных мер. При лечении травмы отношений, имеющей тенденцию быть долговременной, повторяющейся и продолжающейся, данные части зачастую бывают стойкими, абсолютными и очень раздражающими для тех, кто с ними сталкивается. Большинство моих психотерапевтических консультаций для терапевтов посвящены их собственным частям, которые триггерятся крайними частями клиентов.

Общество, культура, партнеры и члены семьи склонны ненавидеть эти крайние, реактивные части (которые об этом знают). Но организации непрерывного образования и организаторы конференций, как правило, любят их, потому что терапевты постоянно ищут новые способы работы с этими сложными частями. Некоторыми примерами являются самотравмирующие, суицидальные, впадающие в ступор и диссоциирующие, злоупотребляющие психоактивными веществами, переедающие или недоедающие, стыдящиеся части, а также критикующие или совершающие преступления. Продолжать можно долго.

Эти разнообразные и многочисленные части фактически являются одной из главных причин, побудивших меня написать эту книгу. У меня есть глубокое желание помочь терапевтам в лечении своих клиентов, в преодолении травм отношений, но для того, чтобы помочь кому-то исцелиться, нам самим при взаимодействии с этими крайними частями нужно быть спокойными, эффективными, собранными и уверенными в себе, чтобы получить у них разрешение на доступ к травме.

Травмированные части – это молодые, чувствительные и уязвимые стороны нашей личности. Они были вынуждены нести обиду, боль, чувство предательства, печаль, одиночество, стыд, пренебрежение и отсутствие любви, поскольку это связано с болезненными и трудными моментами в жизни. Конечно, мы можем пострадать и получить травму на любом этапе жизни. Травма в отношениях может произойти в детстве из-за жестоких воспитателей или хулиганов в школе, а также во взрослом возрасте из-за жестоких партнеров или нездоровых коллег на работе.

Болезненные переживания могут сохраняться и выражаться в самых разных формах. Части могут общаться посредством телесных ощущений, эмоций, мыслей или убеждений. Они могут раскрыть суть проблемы посредством визуальных, слуховых или иных сенсорных модальностей. Для терапевтов важно помочь клиентам адаптироваться к предпочтительному методу общения той или иной части. Например, они могут выслушивать часть, которая является аудиалом, или наблюдать часть, являющуюся визуалом. Если клиент пытается услышать, что выражает часть-кинестетик, коммуникация нарушается, и желаемый результат достигнут не будет.

Я полагаю, что изгнанники живут в основном в имплицитной памяти, а воспоминания – это фрагменты травмированной части, передающей суть проблемы посредством одного из пяти чувств. В конце концов, травму не определяют части; когда мы помогаем им снять травмирующую нагрузку, они снова становятся любящими, веселыми и творческими аспектами нашей личности, которые всегда являлись таковыми, но их временно затмила травма.

У нас всех есть «я»

Одним из величайших вкладов КПТ модели в область психотерапии является признание «Я». Дик Шварц не изобрел внутреннюю энергию, но он, безусловно, способствовал ее пониманию, внимательно выслушивая своих клиентов с открытым сердцем и искренним интересом.

Мы прояснили, что «Я» отличается от частей. Как упоминалось ранее, каждый из нас рождается с «Я», обладающим внутренней мудростью и естественной способностью исцелять. Его называют ядром сознания – нашей душой, духовным пространством, связанным с любовью, природой и божественным началом. КПТ-модель описывает следующие 8 компонентов внутренней энергии:

(1) спокойствие

(2) любопытство

(3) сострадание

(4) соучастие

(5) творчество

(6) смелость

(7) ясность

(8) уверенность[5]

Я описываю «Я» как состояние бытия; человек по-настоящему «понимает это», когда ощущает внутреннюю энергию или сам способствует ее реализации. Разные люди могут переживать это по-разному. Изначально, до середины моего обучения на Уровне 2, для меня это была теоретическая конструкция. Я помню момент, когда я впервые почувствовал свое «Я». Это было похоже на покалывание энергии и одновременное чувство спокойствия, распространяющееся по всему моему телу.

Отличие от фазового лечения

Большинство методов психотерапии, направленных на лечение людей, переживших травму, придерживаются фазового подхода. В Рекомендациях экспертного консенсуса ISTSS по лечению сложного посттравматического стресса описаны три отдельные, общепризнанные фазы:

• Фаза 1 направлена на повышение безопасности человека, облегчение симптомов и повышение важных эмоциональных, социальных и психологических компетенций.

• Фаза 2 фокусируется на обработке нерешенных аспектов травматических воспоминаний. На этом этапе особое внимание уделяется обзору и переоценке травматических воспоминаний, чтобы интегрировать их в адаптивное представление о себе, своих отношениях и мире.

• Фаза 3 – заключительная фаза лечения, включает в себя закрепление результатов лечения, чтобы облегчить переход от окончания терапии к более активному участию в отношениях, работе, образовании и общественной жизни (Cloitre и со-авт., 2012).

Модель КПТ придерживается иных шагов, помогающих достичь желаемого результата несколько иным способом. Например, при работе с защитными частями мы следуем 6‐позиционной схеме:

Схема № 1

Мы соблюдаем и шесть этапов процесса де-обременения[6]:

Схема № 2

Однако в силу некоторых важных причин, КПТ не придерживается поэтапного подхода к лечению. Во-первых, сообщение может отпугнуть защитные части. Например, первая фаза (стабилизация безопасности) охватывает определенные качества одних частей в большей степени, чем другие. Терапевт может сказать: «Я думаю, было бы неплохо, если бы вы больше медитировали, попробовали более здоровое питание и снова начали заниматься спортом». Суицидальные, депрессивные и переедающие части клиента слышат это так: «Ее не интересуют ни мы, ни то, что мы хотим сказать, ни то, как мы изо всех сил стараемся помочь. Она больше заботится об этих местах, чем о нас». Первая фаза может дать неверный сигнал трудолюбивым крайним частям: о том, что они на самом деле являются ненужными.

Еще одно различие между точкой зрения КПТ и предложением повышения компетентности на первом этапе состоит в том, что в рамках КПТ мы считаем, что у каждого есть «Я»; мы рождаемся с тем, что нам необходимо (Schwartz & Sweezy, 2020). Собственная энергия обладает врожденными целебными способностями, раскрывающимися естественным путем. Многие клиенты считают, что у них есть внутренняя пустота, говоря при этом: «Я сломлен. Я пуст. У меня нет «Я»». В таких случаях я вежливо отвечаю: «Мы можем согласиться и возразить. Я уверен, что внутри Вас есть все, что нужно, чтобы исцелить травму. Я здесь для того, чтобы помочь вам получить к этому всему доступ, а не культивировать или выращивать это».

Еще одно важное различие между КПТ и фазовым подходом заключается в том, что КПТ предлагает способ напрямую справиться с подавляющими чувствами (см. Главу 9), а не усиливать сильные стороны и ресурсы, которые клиент может использовать для управления интенсивностью травматического эффекта. Дик Шварц учит, что, если вы напрямую поговорите с частью, испытывающей переполняющие чувства, и попросите ее не перегружать клиента, – она подчинится, чтобы получить помощь и испытать облегчение.

Наконец, КПТ учит, что исцеление связано с оказанием помощи обремененным частям в освобождении или избавлении от травматических чувств и переживаний, которые они были вынуждены нести, позволяя им вернуться к своему прежнему существованию. Это отличается от поэтапно-ориентированного метода лечения, заключающегося в обработке, анализе и переоценке травматических воспоминаний с целью интеграции опыта в адаптивное представление о себе. В разговоре с Диком, он описал КПТ как модель исцеления, основанную на освобождении от ограничений, в отличие от моделей, основанных на обзоре и переоценке.

Я помню свое первое знакомство с КПТ во время однодневного вводного семинара, который Дик проводил на одной из ежегодных конференций Бесселя ван дер Колка по травмам. На тот момент я уже несколько лет работал в области травм и привык к концепции частей. Наша цель лечения заключалась в том, чтобы помочь нашим клиентам справиться со своими травматическими переживаниями и добиться, чтобы их части гармонично работали вместе в соответствии с поэтапно-ориентированным (фазовым) методом лечения. Когда я услышал, как Дик говорит об исцелении травмы и переносе части прошлого в настоящее, это изменило мое представление о проблеме. Это была совершенно новая идея для нашей области, которая меня зацепила, и я захотел узнать больше.

Таблица № 2

Глава 4

Интегрируйте КПТ в свой подход к лечению

Разные способы лечения травм

При лечении сложного посттравматического стрессового расстройства несколько различных методов психотерапии могут быть эффективными, каждый из которых имеет свои уникальные аспекты, включая КПТ, EMDR, сенсомоторную психотерапию (SP), соматические переживания (SE) и ускоренную динамическую обработку опыта (AEDP). Большинство этих моделей выходят за рамки когнитивной области и называются экспериментальной терапией, что означает: тело, эмоции и отношения занимают центральное место, а у клиентов есть ресурсы для исцеления.

Многие терапевты, желающие научиться эффективно лечить сложное посттравматическое стрессовое расстройство, обучаются нескольким из этих методов. Большинство из нас в конечном итоге используют свой собственный подход, представляющий собой смесь различных моделей, которые мы уникальным образом объединяем, чтобы добиться успеха в работе с клиентами.

Интеграция КПТ: у всех нас есть своя модель

Я учу интегрировать КПТ с другими моделями, используя общую структуру КПТ по мере включения различных аспектов других моделей. Например, предположим, что у каждого есть части, в том числе защитные и травмирующие, и что каждый из нас обладает врожденным умением («Я») и целительной способностью залечивать свои травмы. Однако не приступайте к каким-либо вмешательствам без предварительного разрешения со стороны клиента. Применять различные методы лечения клиентов и использовать клинические знания, накопленные вами за годы, – это нормально, но важно тщательно включать их в лечение. Для этого необходимо отказаться от своих планов и интерпретаций и довериться мудрости «Я» клиента. Помните: никогда не приступайте к работе, не получив предварительно разрешения всех частей.

Например, вам необходимо настроить протокол EMDR с особенно упрямой защитной частью (отказывающейся отделяться), чтобы выполнять соматическую работу с частью, которая, на первый взгляд, осуществляет большую физическую активацию в организме, или применять когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) по отношению к части, держащийся за искаженное убеждение. Вам может потребоваться применить AEDP, разновидность терапии травмы отношений, по отношению к молодой раненой части, которая, кажется, отчаянно нуждается в общении. Но всегда не забывайте просить клиента заглянуть внутрь и посмотреть, готовы ли его части идентифицироваться и продолжать.

В моей работе я сначала тренировался в EMDR, а затем в SP. После того, как я узнал об КПТ, я начал замечать, что любой применяемый мной протокол EMDR был, как правило, направлен на защитную часть, которая не хотела отделяться. Выявляя негативные когниции в EMDR, я старался сначала сосредоточиться на убеждениях, части-защитника (таких как «Я злюсь» или «Я алкоголик»), а не на убеждениях изгнанной части (таких как «Меня не любят» или «Я ничего не стою»). Я обнаружил, что выполнение протокола EMDR с пораженными частями без разрешения защитных частей приводило к нежелательным эмоциональным реакциям или обратной реакции части-защитника.

Аналогичное наблюдалось и в отношении СП. Я начинал с клиентом работу над телом и начинал замечать, что снова имею дело с определенной защитной частью. Я внимательно наблюдал, как эта часть сохраняет положение в теле моего клиента, как она выражает себя через физические ощущения и какие движения необходимы, чтобы высвободить суть проблемы. В начале работы с КПТ я часто обращался к EMDR и SP, когда заходил в тупик или не мог помочь своему клиенту продвинуться вперед с КПТ. К счастью, чем более опытным я становился в КПТ, тем меньше я полагался на другие методы, чтобы помочь своим клиентам исцелить эмоциональные шрамы.

Что важно для исцеления?

Отложив на некоторое время каждую модель, я потратил много времени на размышления о ключевых элементах или необходимых компонентах для исцеления травмы. Почему некоторым клиентам удается достичь этой цели относительно легко, в то время как другим требуются десятилетия, чтобы избавиться от своего бремени? Насколько это связано с их врожденными способностями и серьезностью травмы, которую они пережили? Какие основные элементы необходимы для постоянного исцеления?

Одна вещь, которую я постоянно наблюдаю в отношении большинства (если не во всех) эффективных методах лечения травм, – это сепарация. Другими словами, кажется, что пребывание со своим опытом, а не внутри него, является ключевым компонентом исцеления. Я часто говорю и клинически наблюдаю, что в реконструкции травмирующих событий нет ничего терапевтического. Нейропластичность утверждает, что каждый раз, когда сеть срабатывает, она укрепляется и растет. Следовательно, повторное переживание или воспроизведение нарушенной регуляции нейронных сетей травмы лишь усиливает их. С другой стороны, осознанное разделение может поддержать необходимую дистанцию, перспективу и среду для исцеления. КПТ, EMDR, SE и SP имеют встроенный в свои модели компонент «пребывание с». Например, EMDR включает фразу «сидеть в автобусе и смотреть, как травма проплывает мимо». СП инструктирует клиентов отбросить суть события и обратить внимание на свои физические ощущения. КПТ призывает части отступить, расслабиться и позволить себе отделиться от «Я».

Мы также знаем, что терапевтические отношения и качество связи между терапевтом и клиентом чрезвычайно важны. Создание необходимого уровня комфорта позволяет раненым частям безопасно раскрыть свою уязвимость в процессе восстановления после травмы.

Раздел II

Техника КПТ: работа с частями-защитниками

Глава 5

Начало работы и необходимые шаги

Начало сессии КПТ

Мне часто задают вопросы наподобие: «Проводите ли вы какое-либо психологическое обучение КПТ-модели, прежде чем начать работу с клиентом?» и «Как вы начинаете обычное занятие?» Обычно я не занимаюсь психологическим обучением перед началом работы с клиентом и обычно начинаю сеанс, как это делает большинство терапевтов. Я задаю открытые вопросы, например: «Что привело вас сегодня?» или «Чем я могу быть полезен?» Обычно мне любопытно узнать общий ландшафт частей, мне интересно составить карту различных возникающих систем, и я надеюсь получить список травм и определить порядок их исцеления по мере того, как части-изгнанники постепенно обнаруживают себя.

Обычно, клиенты начинают с жалоб. Я слышу такие комментарии: «Я так рад, что смог записаться на прием. В последнее время у меня проблемы с детьми. У них сейчас трудный возраст, и я не справляюсь с ними. Мы с женой совершенно не согласны, как с ними справляться, поэтому в последнее время гораздо чаще ссоримся. А еще моя мама только что сломала бедро, и я очень переживаю из-за необходимости заботиться о ней, а также обо всем остальном, что выпало на мою долю».

Я могу ответить: «Все это очень важно для меня. Позвольте мне посмотреть, прав ли я: одна часть вас не справляется со своими детьми так, как вам хотелось бы, другая часть вас в последнее время часто ссорится с женой, а третья часть вас беспокоится о заботе о своей матери. Я прав?»

«Да, именно так», – часто слышу я от клиента.

Мой рекомендуемый подход – выслушать различные жалобы клиента. Затем я повторяю им эти жалобы, используя их язык и убеждаясь, что они чувствуют себя услышанными и понятыми. Я также добавляю слово «часть» к каждой их проблеме (борьбе). («Одна часть вас борется с родительскими обязанностями».) Так я представляю идею, что у них есть разные части. Клиенты обычно соглашаются на такой подход.

Далее я спрашиваю: «На каком вопросе вы хотели бы сосредоточиться в первую очередь?» или «Что вас сейчас больше всего расстраивает?» Здесь я ищу целевую часть и часто предлагаю человеку зайти внутрь себя и проверить. «Зайти внутрь себя» – еще одна новая концепция, которую им предстоит рассмотреть.

Это часто вызывает ответ на подобии: «Что вы подразумеваете под словом “зайти внутрь”?»

Я отвечаю: «Что говорит вам ваша интуиция?» или «Как вы думаете, с чего нам следует начать?» Большинство людей знают, что это значит, и начнут концентрировать свое внимание внутри себя.

Используя этот подход, мы успешно начинаем терапию КПТ без какого-либо психологического просвещения по поводу КПТ или того, как она работает.

6 F

Как только вы и ваш клиент определили целевую часть, начинается путь получения разрешения на доступ к травме клиента, иногда непростой. Обычно это легче сказать, чем сделать, особенно с клиентами, у которых в анамнезе тяжелые травмы и пренебрежение. И именно здесь терапевты могут легко разочароваться, потерять уверенность и вернуться к своим старым способам проведения терапии.

Важно помнить, что главная цель защитных частей – предотвратить травму. Защитные части пойдут на все, чтобы отвлечь, сбить с толку, запутать и не допустить движения к боли, которую несет в себе изгнанная часть. Не принимайте на свой счет, когда клиент идет против вашего предложения или желания. Постарайтесь придерживаться выбранного курса и помните, что защитные части могут чувствовать, что вы идете против их цели и плана: уберечься от боли.

Когда мы сталкиваемся с различными защитными частями, наша цель – определить, какую из них система клиента выбирает как целевую, понимая при этом, что все защитные части скрывают травму, которую они защищают. Затем мы помогаем клиенту узнать независимую от себя часть, адаптироваться к системе, к которой она подключена, и способствовать отделению этой части от «Я».

Как только мы установим внутренние отношения, важно наладить доверительные отношения между «Я» клиента и этой частью. Используя целебную способность самоэнергии, мы помогаем нашим клиентам делиться своей любовью, ясностью и состраданием к этой части всякий раз, когда она проявляется во время сеанса. После установления безопасных отношений мы помогаем клиенту узнать о работе этой части и связанном с ней страхе, держа в уме, что основной страх часто важным образом связан с раной. Как только страх и рана определены, мы предлагаем альтернативное решение их ситуации, предлагая помочь исцелить рану, защищаемой ими. Ваша искренняя попытка услышать и понять позитивное намерение частей-защитников будет иметь большое значение для того, чтобы убедить их позволить вам получить доступ к травмированной части. Неважно с какой защитной части вы начнете, поскольку все они в итоге приводят к травмам.

Ниже приведена важная таблица, включающая то, что мы называем 6 F, и шаги, необходимые для выявления защитных частей и работы с ними. Их я только что описал в общих чертах. Используйте эту диаграмму в качестве шаблона, который поможет вам запомнить этапы работы с клиентами. Вы также можете обратиться к Руководству по обучению навыкам КПТ (Anderson и со-авт., 2017), чтобы узнать более подробную информацию об основах модели КПТ. Оно содержит пошаговые инструкции, простые в использовании упражнения и примеры.

Таблица № 3

Расширенное представление 6 F в отношении травм

Одна из проблем КПТ-терапевтов заключается в том, что крайне сложно вести переговоры с защитными частями и получать их одобрение на доступ к изгнанной части. Защитники травмы хитры, упорны и порой даже опасны. Для эффективного маневрирования в лабиринте защитников травмы требуются навыки, выходящие за рамки базовых.

Мне нравится разбивать 6 F на три разных компонента. Сначала определите целевую часть и добейтесь разделения или сепарации (т. е. первых трех шагов из 6 F). Как только это удастся, сосредоточьтесь на том, чтобы помочь клиенту получить доступ к собственной энергии – задача непростая, когда речь идет о сложном посттравматическом стрессовом расстройстве, пренебрежении и диссоциативном расстройстве идентичности, – мы коснемся этого позже. В-третьих, выстройте внутренние отношения и определите работу и страхи этой части. Я уверен, что разбивка 6 F на эти три разных компонента позволит вам не заблудиться или запутаться в процессе. Помните, что защитные части не хотят пускать вас в болезненные места, и сделают все, чтобы вас отвлечь.

Ниже приводится таблица, в которой 6 F разбиты на эти три компонента и объясняются основные функции каждого из них.

Таблица № 4

Как только вы освоите 6 F и начнете комфортно их использовать, вам потребуются дополнительные знания (помимо 6 F), чтобы получить разрешение защитных частей на доступ к травме, особенно при работе с частями, связанными со сложной травмой. Я называю эти навыки «За пределами 6 F», которые буду раскрываться в Главе 9.

Глава 6

Шаги 1–3: определите целевую часть и помогите ей отделиться

Определение целевой части: подтверждение в первую очередь

Как говорилось ранее, первые три шага из перечня 6 F – нахождение части, сосредоточение на ней и ее конкретизация – используются для идентификации целевой части и для ее отделения или сепарации. Зачастую это оказывается сложнее, чем ожидается, особенно при ПТСР. Из-за интенсивности травмы многие клиенты проводят много времени внутри своих частей, переходя от одного кризиса и одной защитной части к другой, имея очень ограниченный доступ к самоэнергии.

Определить целевую часть может оказаться непростой и разочаровывающей задачей, особенно если пациент наталкивается на триггеры и часто находится в пределах своего опыта. При работе с клиентами «смешанного типа» очень важно (и часто сложно подтвердить и признать), что они испытывают в настоящий момент, особенно если это в значительной степени искаженная версия происходящего в реальности. Помните, в любой триггерной ситуации зачастую есть доля истины. Прежде всего, проверка опыта части имеет большое значение для получения разрешения на доступ к ней.

Лично мне сложно подтверждать части моих клиентов, особенно когда они срабатывают и их травмированные части имеют искаженное представление обо мне. Например, мне клиенты говорили: «Я видел, как вы тогда отвернулись. Вы не заинтересованы в том, чтобы взять меня в качестве клиента. Большинство моих предыдущих терапевтов говорили, что я нахожусь на грани. Уверен, вы думаете так же».