Психиатрия в клинической практике. 51 клинический случай с комментариями

В беседе Кристина апатичная, безынициативная. О событиях годовалой давности говорит: «Я не помню». В глаза не смотрит. Планов не имеет. Суицидальные мысли подтверждает. Считает себя «опозоренной».

Анализ и диагностика

Клиническая картина расстройства – это депрессия. Апатия, суицидальная попытка, самоуничижительные суждения, отсутствие планов на будущее – все это депрессивные симптомы. Из анамнеза ясно, что заболевание является итогом психотравмирующих событий, из которых собственно изнасилование не самое травматичное. Гораздо разрушительнее для психики ребенка последующее холодное, жестокое и циничное отношение окружающих, остракизм, которому она подвергается со стороны своей семьи, школы и полиции. Такая пролонгированная травматизация приводит к формированию особенно тяжелой формы ПТСР – комплексному ПТСР.

Симптомы комплексного ПТСР ярко продемонстрированы у Кристины – стыд, самоуничижение, покорность, чувство беспомощности, депрессия.

Органические расстройства

Органические расстройства – психические нарушения, являющиеся следствием изменения головного мозга как анатомической структуры путем травмы, опухоли, инфекции, нарушения кровообращения, токсического поражения или изначально неправильного развития. Мозг – самая сложная структура человеческого организма. Любое изменение в нем приводит к нарушению его оптимальной работы. Органическое расстройство, по сути, снижение качества работы мозга. Можно рассмотреть любую функцию или психический процесс, и эта функция будет снижена – память, внимание, самоконтроль, эмоциональная сложность, способность думать, адаптироваться, переносить нагрузки и так далее.

Юрий, 60 лет

Работает мастером газового участка. Женат, двое взрослых детей живут отдельно.

Болеет в течение пяти лет. Пять лет назад занимал должность главного инженера. Много нервничал, мало спал. На фоне перенапряжения, постоянного стресса и постоянно повышенного артериального давления перенес инсульт. До настоящего времени сохраняется легкий левосторонний гемипарез. После инсульта изменилось самочувствие. Стал плохо спать, появились головные боли с ощущением невесомости, выраженные головокружения, особенно при повороте взора влево. Нарушилась терморегуляция. Часто мерзнет в теплом помещении или интенсивно потеет в прохладном. Артериальное давление нестабильное, повышается до 180/100 мм рт ст, или сильно снижается – до 80/50 мм рт ст. Испытывает ощущения предобморочного состояния. Но самая главная жалоба – это панические атаки – приступы острого страха повторения инсульта: «Боюсь опять стать как овощ». В такое время начинает метаться, беспрерывно измерять давление. Испытывает боль в груди, сжимание головы, как обручем, часто дышит, поднимается АД. Через некоторое время начинаются отрыжка воздухом и слабость. Такие эпизоды почти каждый день. Иногда вызывает скорую помощь. Врачи не регистрируют на ЭКГ значимых нарушений, делают успокоительный укол. Жена отмечает, что приступ проходит, как только сделают инъекцию.

На приеме Юрий очень эмоционально, с яркой мимикой и жестикуляцией рассказывает о неприятных ощущениях и страхах. Многократно подробно разъясняет нюансы ощущений. Даже когда врач пытается продолжить беседу в другом русле, снова возвращается к описанию симптоматики, повторяя то, что уже рассказывал. Отмечает, что трудно запоминать текущие мелочи, не смог вспомнить названия таблеток, которые принимает каждый день: «Спросите жену». Зато прекрасно помнит события прошлого, даже номера телефонов членов семьи и друзей. Болезненно переживает свою неполную состоятельность: «Мне только 60 лет! Я должен работать! Назначьте мне, чтоб за рулем не засыпал».

Анализ данных и диагностика

Основная жалоба Юрия – панические атаки. Но есть и множество других жалоб. Все они появились после инсульта на фоне гипертонической болезни. Гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга, последствия инсульта приводят к нарушению кровоснабжения, то есть питания и снабжения кислородом клеток головного мозга. На фоне такого голодания все психические процессы начинают работать плохо. И мы видим, что многие психические и неврологические процессы Юрия страдают. Он плохо спит, у него болит и кружится голова, возникает чувство невесомости, нарушена терморегуляция, снизилась память, мышление стало более обстоятельным, суждения – застревающими. Особенно пострадала эмоциональная сфера. Понятный в его ситуации страх повторения инсульта Юрий совсем не может контролировать. Страх достигает объемов паники и сопровождается массивными физическими ощущениями и вегетативными сдвигами.

Диагноз: Органическое эмоционально-лабильное расстройство в связи с сосудистым заболеванием.

Камила, 24 года

Преподает иностранный язык онлайн, живет одна.

Камила всегда была несколько ослабленной, худенькой, с плохим аппетитом. С подросткового возраста страдает хроническими воспалительными заболеваниями придатков и мочевыводящих путей, гастритом, мастопатией. Обнаружена доброкачественная киста печени. Перенесла сотрясение головного мозга в 17 лет во время занятий физкультурой. Не может точно вспомнить, когда был первый эпизод потери сознания с падением. Может, они начались после этого легкого ЧМТ. Всего их было пять. В 19 лет такое падение привело к повторной ЧМТ, контузии. Описывает падения как однотипные: ощущает легкое головокружение, затем уже лежит на полу. Момент удара о пол не помнит, судорог и упущения мочи не бывает. Последние два года падений нет, но бывают похожие предобморочные головокружения, которые иногда длятся до двух часов. Эти состояния сопровождаются тревогой, легкой дезориентацией, слабостью, подрагиванием мышц, низким артериальным давлением, головной болью. Камила ищет возможности полежать или выйти на воздух. Такие эпизоды бывают пару раз в неделю. Камила называет их паническими атаками.

Год назад девушка рассталась с парнем. Очень тяжело переживала. Появилась плаксивость, иногда до истерик. Усилилась тревожность. Камила стала чрезмерно обидчивой. Настроение «скачет». То депрессивное до суицидальных мыслей, то приподнятое, веселое. Такое веселье Камила воспринимает как избыточное, нездоровое. После нескольких часов подъема возникают упадок сил, головная боль. Хочется спать, но заснуть долго не получается. Утром просыпается разбитой, в плохом настроении. Такие эпизоды один – два раза в неделю.

Анализ данных и диагностика

Случай Камилы – пример тесной связи соматического и психического здоровья. Хронические воспалительные процессы могут ослаблять организм и приводить к низкой стрессоустойчивости. Камила не смогла перенести разрыв с парнем – отреагировала развитием эмоциональных нарушений. Но может быть и наоборот, депрессивный фон настроения приводит к нездоровому образу жизни (малая подвижность, плохое питание) и развитию хронических заболеваний. Этот порочный круг мы и наблюдаем у Камилы. Но есть одна патология, которая в данном случае является базовой – потери сознания. Потери сознания могут быть разной природы – эпилептические припадки, сердечная аритмия и синдром позвоночной артерии. Все эти заболевания нужно исключить, прежде чем ставить диагноз. Данных за эписиндром больше, чем за остальные две патологии. К родственным с эпилепсией состояниям можно отнести те периодические нарушения, которые испытывает Камила. Это стереотипные перепады настроения с мигренеподобными головными болями и состояния, которые Камила называет паническими атаками. К тому же у девушки в анамнезе две черепно-мозговые травмы.

Пациенты вообще часто называют любое состояние, сопровождающееся дискомфортом и тревогой, панической атакой. Важно помнить, что паническая атака – это страх смерти, приводящий к нарушениям в поведении – пациент мечется, зовет на помощь, лихорадочно принимает лекарства, вызывает скорую. Камила же старается полежать или выйти на воздух. Так что ее тревога входит в паттерн мигренеподобного приступа.

Диагноз: Органическое астеническое расстройство. Эпилепсия? Мигрень?

Элла, 21 год

Студентка. До подросткового возраста Элла была относительно здорова. С двухлетнего возраста периодически испытывала тошноту и рвоту по полдня. Эти эпизоды были мало связаны с диетой или с чем-либо еще. При обследовании обнаружена деформация желчного пузыря. Менструации начались с 12 лет и сразу установились, были регулярными до 15 лет, когда появилась масса расстройств, которые к настоящему времени определены как аутоиммунный тиреоидит с гипотиреозом, инсулинорезистентность, поликистоз яичников, избыточная масса тела, полиноз.

Тогда же появились частые головные боли – до трех раз в неделю. Чувствует боль в висках и глазах, давящую, монотонную. Боль сопровождается тошнотой, слабостью и зрительными феноменами в виде помутнения части поля зрения, причем это пятно мерцает. В такое время ничем заниматься не может. Может только лежать, так как каждое движение усиливает боль. К счастью, боль купируется приемом Темпалгина. Чем раньше принять его, тем короче и легче приступ.

Самыми яркими нарушениями были потери сознания. Падала в «обмороки» несколько раз в год. Чаще всего таким образом реагировала на эмоционально неприятные события. Все эпизоды похожи. Сначала чувствует тревогу, «кровь уходит в ноги», ощущает холод в затылке, усиленное сердцебиение, нехватку воздуха. Иногда успевает присесть. Падает всегда лицом вперед. Момент падения не чувствует, не помнит. Окружающие рассказывают, что закатываются глаза, синеет лицо, а тело трясется. Быстро приходит в себя: «Как просыпаюсь». Весь приступ длится около одной минуты. Потом еще минут пятнадцать чувствует сильную боль в мышцах шеи, а в голове нет никаких мыслей. Оставшийся день чувствует усталость и хочется спать. Сейчас такие приступы – четыре раза в год. Но ежедневно испытывает страх, что будет приступ, и чувствует его приближение. От страха повторяет про себя «все в порядке». Очень боится упасть и умереть. Боится во время приступа неприлично выглядеть, поэтому не носит юбки.

Обращение к психиатру связано с тем, что последние шесть месяцев снизилось настроение. Ничего не хочется. Стала много времени проводить во сне или просто лежа в постели. Пропускала занятия в университете, не ухаживала за собой, не убирала в комнате. Испытывала суицидальные желания. С этой целью переставала принимать лекарства от гипотиреоза и инсулинорезистентности. Избегала общения.

В психическом статусе доминирует тревожно-депрессивный фон настроения. Других нарушений нет. Пациентка пикнитического телосложения. Синтонная в эмоциональном плане. Последовательно излагает жалобы. Больше всего тяготится постоянным страхом перед возможным приступом.

Энцефалограмму (ЭЭГ) провели лишь однажды, после первых «обмороков». Эпиактивности обнаружено не было. Неврологического и психиатрического лечения не получала.

Анализ данных и диагностика

Элла имеет множество нарушений, и будет ошибкой просто составить список диагнозов и все их лечить. Такой подход приведет к полипрагмазии и не даст положительного результата. Гораздо правильнее рассматривать заболевания как проявления одного патологического процесса. Важно выявить базовое нарушение и корректировать прежде всего его. Конечно, стоит лечить и такие проявления, которые опасны для жизни.

У Эллы есть два типа нарушений. Периодические и постоянные.

К периодическим относятся ее детские рвоты (иначе – желчные приступы), обмороки, мигрени и депрессия. Депрессия возникла впервые, но депрессии – тоже эпизодически возникающие состояния. Головные боли должны быть расценены как мигрени, несмотря на то, что они купируются обезболивающим. Во-первых, они сопровождаются тошнотой и болью в глазах, а во-вторых, у Эллы появляется мигренозная скотома (мерцающее пятно, закрывающее поле зрения) – это яркие характерные признаки мигрени. «Обмороки» по описанию не оставляют сомнений в том, что это эпиприпадки. Они стереотипны, коротки, сопровождаются потерей сознания, судорогами, последующей болью в мышцах и астенией. То, что на ЭЭГ не обнаружено эпиактивности, не является определяющим диагностическим критерием. Только отсутствие эпиактивности на ЭЭГ, записанной во время припадка, может быть таким критерием.

К постоянным нарушениям у Эллы мы можем отнести аутоимунный тиреоидит, поликистоз яичников, инсулинорезистентность и избыточный вес, а также аллергию.

Причем постоянные нарушения развились в пубертатный период, а периодические были с раннего детства и усугубились в пубертат.

Есть и еще одна патология, которую мы пока не проанализировали, – фобическое расстройство.

Исходя из изложенного, можно представить проблему Эллы так. Элла имеет конституциональные периодические нарушения, которые усугубились на фоне развернувшегося гормонального неблагополучия. Фобическое расстройство развилось как личностная реакция на постоянную опасность для жизни, исходящей от «обмороков».

Психиатрический диагноз: Эпилепсия. Мигрень. Депрессивный эпизод. Фобическое расстройство.

Сопуствующий диагноз: АИТ. Инсулинорезистентность. Полиноз. ПКЯ.

Самым базовым в этой цепи является гормональный статус. Лечение гипотиреоза и инсулинорезистентности – самое важное в курации пациентки. Назначение антиконвульсантов также жизненно необходимо. Кроме того, все периодические нарушения и частично фобические окажутся точкой приложения действия антиконвульсантов. Психотерапия – это третья обязательная составляющая лечения, так как за шесть лет течения болезни сформировалась невротическая личность, и даже при успешном медикаментозном воздействии страхи сразу не пройдут. Остальное симптоматическое лечение необходимо, если качество жизни будет низким (например, антидепрессанты и антимигренозные лекарства).

Самира, 14 лет

Самира – старшая из трех сестер, хорошо учится в школе, физически здорова, занимается волейболом.

Мама Самиры страдает эпилепсией. У Самиры был один эпизод потери сознания в 12 лет на фоне сильного эмоционального напряжения – сестра пригрозила донести родителям о ее проступке. Приступ наблюдала сестра. С ее слов, лицо посинело. Судорог не было.

Три года назад изменилась в поведении. Стала эмоционально нестабильной. Часто обижается, уединяется, ссорится с сестрами и родителями. Когда нервничает, наносит себе царапины, расчесывает кожу, бьет кулаками в стену. Говорит, что вид крови ее успокаивает. Агрессия бывает очень яркой. Однажды в классе, после оскорбления одноклассников раскидала столы и стулья. Иногда жестоко дерется.

У Самиры стала часто болеть голова. Головные боли возникают 3—4 раза в неделю, иррадиируют в глаза, при этом глаза краснеют. Возникает тошнота, темнеет поле зрения. Развиваются головокружение и слабость настолько, что возможно только лежать. Боль усиливается при движении. Помогает спазмалгон.

В беседе Самира очень страстно, с яркой мимикой и жестикуляцией рассказывает о том, что ее не понимают. Когда говорит это, на глаза наворачиваются слезы. Родители относятся к ней несправедливо, часто обвиняют в том, что натворили сестры. В школе тоже нет справедливого отношения ни со стороны учителей, ни со стороны одноклассников. С подругой отношения хорошие. Самира соглашается с тем, что она ревнивая и злопамятная. Ей трудно простить.

Настроение очень плохое. Иногда без причины долго держится тоскливое, напряженное состояние с желанием конфликтовать, драться. Напряжение мучает так, что хочется умереть.

Самира любит фильмы с насилием и драками. Мечтает служить в полиции или «уйти в мафию».

Анализ данных и диагностика

Самира страдает мигренями, у нее был приступ потери сознания, она испытывает дисфории (эпизоды тоскливо-злобного настроения). Все это признаки эпилепсии. А если вспомнить, что мама Самиры больна эпилепсией, то картина становится законченной. Диагноз необходимо подтвердить с помощью дальнейших наблюдений и энцефалограммы.

Самира обладает эпилептоидными чертами характера: гиперэмотивностью (страстностью), ригидностью – застревает на эмоционально важных переживаниях, например, не может простить, обостренным чувством справедливости, импульсивностью. Она нацелена на обретение воинственной власти. Она агрессивна. Гнев – базовая эмоция эпилептоидов.

Диагноз: Эпилепсия с эмоционально-волевыми нарушениями, высокая вероятность развития эпилептоидной психопатии.

Константин, 22 года

На прием привела мать после суицидальной попытки – три дня назад расстался с девушкой и нанес глубокий порез в область левой локтевой ямки. Пришлось вызвать скорую и ушить рану хирургически. Сейчас на внутренней поверхности левого предплечья множество неглубоких порезов под геморрагическими корочками и хирургические швы в левой локтевой ямке. Константин покрыт крупными татуировками, представляющими собой агрессивную символику – ножи, кровь, змеи, взрывы.

При рождении Константина оценили как здорового, но в течение первого года жизни он плохо спал, много плакал. Тем не менее, развивался в положенные сроки. В 2 года перенес ЧМТ. Мама считает, что именно после травмы сильно пострадало зрение. Сейчас Константин страдает близорукостью -8 диоптрий на оба глаза. До подросткового возраста наблюдался неврологом по поводу гиперактивности, но с наступлением пубертата стал спокойнее, усидчивее, и родители решили, что проблемы позади. В 19 лет начал встречаться с девушкой, с которой часто ссорился. Стал эмоционально неустойчивым, раздражительным, чувствительным. На фоне эмоционального напряжения мог потерять сознание. Часто наносил себе порезы и ожоги, разбивал кулаки о стены. Лихачил за рулем, из-за чего дважды попадал в ДТП. Кроме ушибов, травм не получал, но какое-то время испытывал сильные муки совести («что могли пострадать друзья») и эпизоды флешбэков – внезапных наплывов эмоционально насыщенных воспоминаний о моменте аварии. Значимой была также потеря машины, которую купил после нескольких перепродаж других автомобилей, чтобы исполнить свою мечту. Очень переживал, что разбил любимую машину.

Константин выпивает, по его словам, восемь баночек энергетика в день. Конечно, мама и другие окружающие говорят, что этого делать не надо, но Константин объясняет, что ему нравится вкус и никакого возбуждающего эффекта нет: «Я заснуть могу сразу, как выпью энергетик!» – объясняет он. Также пьет много кофе. Он почти не живет дома, потому что часто бывает у друзей или в поездках. Работает в магазине разнорабочим. Среди жалоб рассказал об эпизодах усиленного сердцебиения и частых пробуждениях по ночам. Вообще всегда плохо спал.

Во время беседы очень напряженный и тоскливый одновременно. Взгляд устремлен «в себя». Описывая мотивы суицидальной попытки, не смог ничего объяснить последовательно. В итоге, показал в телефоне переписку с девушкой, наполненную нецензурной бранью, упреками и шантажными высказываниями с обеих сторон.

Свое настроение описывает как сверхлабильное. За сутки может произойти до 6 раз резкая перемена от активного, общительного и радостного состояния до угрюмости с желанием уединиться или даже умереть. В моменты упадка и наносит себе травмы или гоняет на машине, пытаясь привести себя в бодрое состояние. Иногда это помогает. Постоянно в рассказе ссылается на друзей, особенно с большим уважением на Старшего – члена его компании. Согласился, что друзья являются ресурсом для жизни, самыми главными для него людьми.

О своих планах на будущее ничего сказать не смог, но говорит, что сейчас ему нельзя умирать, так как обещал участвовать в общих с друзьями делах и не может их подвести.

При подробном опросе об эпизодах потери сознания выяснилось, что таких случаев было около 10 за последние 2 года, и они все очень похожи между собой (как клише). Константин по каким-то неуловимым ощущениям понимает, что сейчас потеряет сознание, в глазах темнеет, и он падает на спину. Момент падения не ощущает. Довольно быстро приходит в себя (за минуту). Дезориентации не наблюдается, судорог, прикуса языка, упущения мочи и задержки дыхания не бывает.

Анализ данных и диагностика

Проследим развитие болезни. С самого рождения у Константина просматривается несовершенство нервной системы. У новорожденного ребенка сон – важный показатель здоровья, его нарушение чаще всего говорит о перевозбужденности нервной системы. Травма головы в двухлетнем возрасте еще ухудшила ситуацию. О разрушительном действии этой травмы свидетельствует последующее расстройство зрения. Гиперактивность в доподростковом периоде тоже свидетельствует о перевозбуждении нервной системы. Кстати, крайним вариантом возбуждения является эпиприпадок. С 19-летнего возраста поведение становится опасным, саморазрушительным и агрессивным. В случае Константина агрессия направлена на себя. Родители связали эмоциональные проблемы с появлением в жизни Константина девушки. Но, скорее всего, отношения были конфликтными из-за нестабильности Константина, а не наоборот. Но люди всегда стремятся объяснять все внешними понятными причинами – девушка капризничает – сын расстраивается. Последние два года Константин стал терять сознание в ответ на эмоциональное напряжение – во время ссор. Тоже не ясно, что первично. Известно, что дисфория может предшествовать эпириступу. То есть Константин мог затевать ссору, находясь в дисфории, которая разрешалась припадком. Однотипность приступов почти наверняка говорит об их эпилептической природе. Но, конечно нужно обследовать пациента не только на предмет эпилепсии (провести ЭЭГ), но и в отношении сосудистых обмороков и сердечных аритмий.

Кстати о сердечной аритмии. Константин жалуется на эпизоды усиленного сердцебиения. Самое простое объяснение – это злоупотребление кофеинсодержащими напитками. То же касается и нарушения сна. Такое впечатление, что Константин специально вводит себя в состояние взбудораженности. Делает себе хуже. В целом у него сформировано аутоагрессивное поведение, вплоть до суицидальной попытки. Эмоции Константина не просто нестабильны, они гипертрофированы, чрезмерны, доведены до крайности. Несмотря на кажущуюся бесшабашность, он испытывал муки совести из-за того, что подверг друзей опасности в ДТП. Он предан друзьям. Он упрям и устойчив в интересах (вспомним историю про любимую машину). Все эти особенности говорят о ригидности психических процессов. Гиперэмотивность, ригидность, агрессия – это эпилептоидные черты. Они у Константина заостряются в последние 3 года, что говорит об изменении его личности (психопатизации) в ходе болезни.

Диагноз: Органическое расстройство личности в связи с эпилепсией.

Ульяна, 22 года

ВИЧ обнаружен год назад в связи с тем, что стала плохо себя чувствовать, появились боли в животе, явления непроходимости кишечника. Была проведена экстренная хирургическая операция. Биопсия опухоли показала, что это лимфома, типичная для пациентов с явлениями СПИДа. Наличие ВИЧ-инфекции также подтвердилось анализами крови. Пациентка стала получать антиретровирусную терапию (АРВТ), химиотерапию опухоли, повторные хирургические вмешательства. В поле зрение психиатра попала в связи с тем, что появились эпизоды неадекватного поведения по типу панических атак. Испытывала тревогу, головную боль, страх. Имела смутные воспоминания об этих эпизодах. Позже присоединились галлюцинации – видела крупные цифры близко в поле зрения. На МРТ – явления отека головного мозга, выражающиеся в том, что желудочки мозга и наружные ликворные пространства фактически исчезли.

Несколько раз в течение последнего года лечилась в психиатрической больнице. Состояние улучшалось при назначении мочегонных (дегидратация). Надо отменить, что девушка была замужем, продолжала иметь незащищенный секс с ВИЧ-отрицательным мужем. Неоднократно прерывала лечение (АРВТ). Не считала, что имеет какие-либо психические отклонения. Ульяна не испытывала страха перед возможным летальным исходом. В течение года ее когнитивные и мнестические функции прогрессивно снижались. Эпизоды нарушенного сознания возникали все чаще. Пациентка умерла в результате серии эпиприступов через 2 года с момента обнаружения лимфомы.

Анализ данных и диагностика

Начало психических нарушений представлено приступами тревоги. Их можно было бы расценить как панические атаки, если бы Ульяна хорошо их помнила. Ведь при панических атаках сознание не помрачается, и запамятования не наблюдается. Но она их помнила плохо. Эти расстройства сознания уже были грозным признаком энцефалопатии. Учитывая, что Ульяна находилась уже в состоянии иммунодефицита, можно заподозрить поражение головного мозга какой-либо инфекцией или метастазами лимфомы. Но и без таких поражений нервная система может напрямую пострадать от вируса иммунодефицита, который может повреждать нейроны так же, как и Т-лимфоциты. Решающую роль в предотвращении ВИЧ-ассоциированной энцефалопатии играет регулярный прием АРВТ, причем таких препаратов, которые хорошо проникают в ЦНС. Однако Ульяна нерегулярно лечилась. Возможно, начинающееся когнитивное снижение не позволяло осознать степень опасности такого легковесного отношения к лечению. Ульяна испытывала своеобразные галлюцинации – крупные объекты близко в поле зрения, не несущие смысловой нагрузки или эмоциональной окраски. Такие галлюцинации возникают при поражении среднего мозга и называются пендукулятные. Нарушение сознания и эпиприступы тоже являются симптомами грубого поражения мозга (энцефалопатии 3 степени).