Общая психопатология

Совершенно естественно, что в этих условиях любой психопатолог должен уделить специальное внимание методологии. Соответственно, и в настоящей книге мы не можем обойтись без обсуждения методологических проблем. Перед лицом критики мы вынуждены защищаться и по возможности разъяснить нашу позицию. В любой научной дискуссии лучшим аргументом всегда служат достигнутые фактические результаты; но, если последние труднодоступны, мы должны хотя бы предвосхитить возможную критику используемых методов[2].

Там, где речь идет о конкретных психопатологических исследованиях, обращение к философии само по себе не имеет позитивной ценности – если не считать той существенной роли, которую философия играет при выборе методологии. В философии нет ничего такого, что мы могли бы позаимствовать в готовом виде; с другой стороны, основательное изучение критической философии, несомненно, развивает в исследователе способность к разумному самоограничению. Оно может удержать его от постановки ложного вопроса или развязывания бесплодной дискуссии, оно не позволит ему превратиться в пленника собственных предрассудков – а ведь подобное сплошь и рядом происходит с психопатологами, не имеющими необходимой философской подготовки. Кроме того, изучение философии положительно сказывается на развитии человеческих качеств специалиста-психопатолога и помогает ему лучше отдавать отчет в мотивах собственных действий.

§ 2. Некоторые фундаментальные понятия

Наша тема – человек в целом как больной, если этот больной страдает психической болезнью или болезнью, обусловленной причинами психического свойства.

Если бы нам были известны, с одной стороны, те элементы, из которых складывается психика человека, а с другой стороны, действующие в ней силы, мы могли бы начать с обобщающего взгляда на психическую субстанцию и лишь после этого заняться уточнением деталей. Но нам не дано воспользоваться подобным предварительным эскизом, поскольку, с нашей точки зрения, психическая субстанция (душа) есть бесконечно объемлющее, которое нельзя охватить в целом, а можно лишь изучать, проникая в него с помощью различных методов. У нас нет основополагающей системы понятий, с помощью которой мы могли бы определить человека как такового; нет и теории, которая могла бы исчерпывающе описать человеческое бытие как некую объективную реальность. Поэтому мы, как ученые, должны быть готовы к восприятию любых эмпирических возможностей; нам ни при каких обстоятельствах нельзя сводить «человеческое» к чему-то единому. Мы не располагаем планом целого; вместо этого нам предстоит последовательно обсудить ряд отдельных аспектов, в которых находят проявление реалии психического мира.

Первый аспект – это человек. Какое значение с точки зрения заболевания имеет то обстоятельство, что человек – не животное?

Второй аспект – душа. Каким образом душа может быть объективирована? Иначе говоря, как она может быть представлена в качестве предметной реальности?

Третий аспект: душа есть сознание. Что такое «сознание» и «бессознательное»?

Четвертый аспект: душа – не «вещь», а бытие в собственном мире. Что такое «внутренний мир» и «окружающий мир»?

Пятый аспект: душа – это не статичное состояние, а процесс становления, развития, развертывания. Что означает дифференциация психической жизни?

(а) Человек и животное

В соматическом смысле, то есть с точки зрения анатомии, физиологии, фармакологии, патологической анатомии и терапии, человек для врача не отличается от животного. В психопатологии же проблема «человеческого» (das Problem des Menschseins), можно сказать, присутствует всегда: ведь любая психическая болезнь вовлекает в процесс своего развития как дух, так и душу человека.

Очень сомнительно, чтобы животные были подвержены душевным заболеваниям. Конечно, у животных также бывают заболевания центральной и периферической нервной системы; об этом свидетельствуют хотя бы работы по наследованию сирингомиелии у кроликов. Кроме того, существуют такие явления, как лошадиный норов, «гипноз» у животных (не имеющий ничего общего с гипнозом у людей), панические реакции. У животных также могут развиваться «симптоматические психозы», вызванные органическими поражениями мозга. У них случаются чувствительные, двигательные нарушения (например, бег по кругу), а также изменения нрава – беспричинная агрессивность, апатия и т. п.

Пример: некоторые особенности поведения собак и кошек в состоянии экспериментального гипопаратиреоза дали основание описавшему это явление Блюму[3] говорить о пограничной зоне между двигательными и психическими симптомами. Он отметил приступы своего рода «безумия», во время которых кошка принимается сломя голову носиться по своей клетке, пытается вскочить на гладкую стену, нападает на другую, вполне миролюбиво настроенную кошку и кусает ее и, наконец, падает без сил. Тот же автор отмечал у собак и кошек необычные и неудобные позы, внезапные порывистые движения или изменения походки, совершенно не свойственные животным в нормальном состоянии, – например, движения, напоминающие гарцевание лошадей на параде. Часто они опускают голову и держат ее низко, как бы бодаясь; они могут раскачиваться, чуть не падая, или пытаться ползти задом наперед, словно не чувствуя, что упираются в стену. Галлюцинирующая собака принюхивается к окружающему и бессмысленно, без всякой видимой причины концентрирует взгляд на случайных предметах. Она царапает когтями оловянный пол клетки, пытается рыть мордой пустой угол. Время от времени она лает, при этом не обращая никакого внимания на окружающее. Кошки, похоже, бывают охвачены какими-то видениями: они «вцепляются» в пустоту, после чего медленно отводят лапы назад.

«Функциональные» психозы в собственном смысле у животных не описаны (наличие истерии у них далеко не доказано). Шизофрения и циркулярное расстройство встречаются у людей всех рас, но у животных их не бывает никогда. Согласно Люксенбургеру, «наличие психозов у животных не доказано; тем более невозможно говорить о том, что животные подвержены наследственным психозам». Люксенбургер совершенно справедливо критикует антропоморфизм, стремящийся «приписать поведению животных человеческую мотивацию». В этом отношении между соматической медициной и психопатологией существует ярко выраженная противоположность. Стремясь выявить исконно человеческое начало в психическом заболевании, мы должны рассматривать последнее как феномен, присущий только человеку. В той мере, в какой человек выявляет свою специфически человеческую природу, он не может быть сопоставлен с животными.

Человек уникален. Он привнес в мир некий элемент, чуждый животному миру; но в чем заключается этот элемент, все еще не вполне ясно. С соматической точки зрения человек – это один из видов животных; и тем не менее даже его тело уникально – причем не только благодаря способности к прямохождению и некоторым другим свойствам, но и благодаря особой конституции, отличающей человека от всех остальных животных и предоставляющей ему больше возможностей за счет менее развитой специализации. Кроме того, человек отличается от животных способностью использовать тело в экспрессивных целях. Психологически он совершенно оторван от царства животных. Животные, в отличие от человека, не смеются и не плачут, а сообразительность обезьян – это не разум и не мышление в истинном смысле слова, а всего лишь высокоразвитое внимание, которое у человека служит лишь предварительным условием способности мыслить, но далеко не идентично мышлению как таковому. С незапамятных времен неотъемлемыми качествами человека считались свобода, рефлексия, дух. Участь животного всецело обусловлена законами природы. Человек также зависит от законов природы, но вдобавок у него есть предназначение, реализация которого всецело зависит от него самого. В то же время мы нигде не встречаем человека как полностью духовное существо; природные потребности оказывают свое воздействие даже на самые глубинные пласты его духа. В старину воображение человека породило ангелов – воплощение чистой духовности. Но человек как таковой не есть ни животное, ни ангел; в нем есть свойства как того, так и другого, но он не может быть ни тем ни другим.

В какой мере уникальность человека определяет природу его болезни? Если говорить о болезнях тела, то наше сходство с животными настолько велико, что опыты над последними позволяют познать жизненно важные соматические функции человека – пусть даже применение результатов этих опытов представляет значительные трудности. Но понятие душевной болезни человека относится совершенно к иному измерению. Причиной болезни могут быть такие качества человеческого, как неполнота, открытость, свобода и бесконечное разнообразие возможностей. В противоположность животным человек не наделен врожденной, совершенной способностью к адаптации. Ему приходится самому искать путь в жизни. Человек не есть готовая форма, он формирует себя сам. В той мере, в какой он все-таки представляет собой готовую форму, он близок животным.

В психопатологии предметом научного исследования становится человек как таковой; соответственно, наблюдения над животными в данной области бесполезны. Не все в душевной болезни может быть объяснено с привлечением одних только естественно-научных категорий. Человек как создатель духовных ценностей, как существо верующее и нравственное пребывает за пределами того, что доступно эмпирическому исследованию.

И все же психология и психопатология животных – в той мере, в какой о них вообще можно говорить, – представляют для нас определенный интерес. Во-первых, они позволяют нам познать некоторые фундаментальные жизненные проявления, которые не чужды и людям, но которые могут быть более объективно оценены с учетом этого обширного материала – как, например, привычки, способность к обучению, условные рефлексы, автоматизмы, поиск решения методом проб и ошибок, а также отдельные виды разумного поведения (см., в частности: W. Kohler. Intelligenzprüfungen an Anthropoiden). Во-вторых, изучение особенностей жизни животных убеждает нас в том, что предков человека среди зоологических форм нет. Как животные, так и человек представляют собой ветви единого великого древа жизни. Контраст между человеком и животными помогает нам понять действительную основу человеческого бытия.

(б) Объективные проявления психической жизни

Мы можем понять и исследовать только то, что воспринимается нами как объект. Душа как таковая не есть объект. Она объективируется благодаря тем своим проявлениям, которые делают ее доступной внешнему восприятию, – то есть благодаря сопутствующим соматическим явлениям, осмысленным жестам, поведению, поступкам. Далее, она проявляет себя посредством речевой коммуникации. Она высказывается в словах и творит вещи. Все эти доступные восприятию явления суть результаты функционирования психической субстанции. На их основании мы если и не воспринимаем психическую субстанцию непосредственно, то по меньшей мере делаем вывод о ее существовании; но психическая субстанция или душа как таковая в итоге не становится объектом. Наш опыт осознанных переживаний убеждает нас в том, что душа существует; исходя из объективных наблюдений над сходными проявлениями психической жизни у других людей или из сообщений этих людей, мы представляем себе, что их переживания должны быть аналогичны нашим. Но эти объективированные переживания также суть всего лишь внешние проявления. Мы можем сколько угодно пытаться объективировать душу посредством символов или аналогий; но она все равно останется необъективируемым до конца обрамлением бытия (в философской традиции это принято обозначать термином «объемлющее», das Umgreifende), внутри которого пребывают все отдельные объективные факты.

Следует еще раз подчеркнуть, что психическая субстанция или душа не есть вещь. Говорить о «душе» как об объекте – значит вводить в заблуждение. Во-первых, душа означает сознание, но в той же мере (а с некоторых точек зрения – прежде всего) она означает бессознательное. Во-вторых, душа должна рассматриваться не как объект с устойчивыми свойствами, а как «бытие в собственном мире», как целое, охватывающее внутренний мир и окружающий мир. В-третьих, душа – это становление, развертывание, различение; в ней нет ничего окончательного и завершенного.

(в) Сознание и бессознательное

Термин «сознание» имеет троякое значение. Во-первых, он подразумевает осознание (интериоризацию) собственных переживаний – в противоположность потере сознания и всему тому, что пребывает за пределами сознания. Во-вторых, он подразумевает осознание объекта, знание о чем-то предметном и внешнем – в противоположность неосознанным субъективным переживаниям, в рамках которых «Я» и «объект» пребывают во все еще не дифференцированном состоянии. В-третьих, он подразумевает самосознание, осознание личностью собственного «Я» – в противоположность бессознательному, в рамках которого субъект и объект переживаются как отдельные сущности, но личность не осознает различия между ними сколько-нибудь отчетливо.

Без сознания – понимая под сознанием любую форму внутреннего переживания, в том числе и такую, когда «Я» и «объект» не дифференцируются или когда переживание ограничивается всего лишь неосознанным чувством, не направленным на какой-либо определенный объект, – психическая субстанция не может проявить себя. Где нет сознания в указанном смысле, там нет и психической субстанции.

Но психическая жизнь не может быть полноценно понята только как сознание; она также не может быть понята средствами одного только сознания. Реальный опыт душевных переживаний необходимо дополнить теоретическим фундаментом, выходящим за пределы сознания. Все, имеющее непосредственное отношение к феноменологии и объективной констатации фактов, обусловлено действительным опытом психической жизни и не нуждается в теории; с другой стороны, любая попытка объяснения эмпирических данных предполагает построение теоретических рамок и допущение некоторых механизмов и сил, внешних по отношению к сознанию. Прямые, доступные непосредственному наблюдению данные психического опыта аналогичны пене на поверхности моря. Океанские же глубины недоступны и могут быть изучены лишь непрямым, теоретическим путем. Но проверка теоретических допущений осуществляется на основании вытекающих из них следствий. Их ценность состоит не в их непротиворечивости и самодостаточности, а в том, насколько успешно они объясняют действительный опыт и способствуют повышению «разрешающей способности» наших наблюдений. Для объяснения психической жизни мы должны работать с механизмами, внешними по отношению к сознанию, – с происходящими в сфере бессознательного событиями, которые, конечно, сами по себе не могут быть переведены в форму, доступную непосредственному восприятию, а могут лишь мыслиться в форме психических или физических символов или аналогий.

С недавних пор в качестве реакции на давнюю, насчитывающую около ста лет традицию наблюдается известное снижение доверия к умозрительным теориям. Эту реакцию следует оценивать скорее положительно, поскольку теории слишком легко придумываются и столь же легко порождают путаницу – особенно в тех случаях, когда их беспорядочно смешивают с фактическим материалом. Во всем, что касается теоретизирования, мы предпочитаем держаться принципа максимальной осторожности; всякий раз, прибегая к теоретическим концепциям, мы будем помнить об их гипотетичности и, значит, ограниченности.

Само существование событий бессознательной психической жизни часто подвергалось сомнению. В этой связи мы должны различать события, в действительности пережитые личностью, но оставшиеся незамеченными, и события, происходившие за пределами сознания и, значит, не пережитые. Первые могут быть замечены при определенных благоприятных условиях и таким образом доказать свою реальность. Вторые же никогда не могут быть замечены по определению.

Перед психологией и психопатологией стоит важная задача: высветить оставшиеся незамеченными события психической жизни и тем самым сделать их доступными сознанию (или, что то же самое, познанию). Стремление к истине и саморазвитию предполагает озарение бессознательных глубин личности; именно таков один из магистральных путей психотерапии.

События, происходящие за пределами сознания, могут быть замечены лишь в тех случаях, когда они являются восприятию как события соматической сферы. Но эти же события могут трактоваться как причины и следствия того, что происходит в сознании; соответственно, с их помощью можно объяснять феноменологию сознательной психической жизни. Из сказанного ясно, что они представляют собой чисто теоретические конструкции и, следовательно, не вполне бесспорны и надежны; впрочем, не имея возможности точно установить меру их соответствия действительности, мы, по существу, и не нуждаемся в этом. Внесознательное проявляет себя во множестве разнообразных форм – таких, как приобретенные диспозиции памяти, привычки, умственные способности, темперамент. Человек нередко сознает, что он оказался лицом к лицу с неким переживанием, исходящим из бессознательных глубин его существа и даже способным оказать на него подавляющее воздействие.

Попытаемся разъяснить многообразие значений, приписываемых термину бессознательное.

(а) Бессознательное мыслится как производное от сознания. Как таковое оно может быть идентифицировано с:

1) автоматическим поведением (то есть деятельностью, которая некогда осознавалась, а теперь осуществляется автоматически и, значит, неосознанно; речь идет о ходьбе, письме, езде на велосипеде и т. п.);

2) забытым опытом, все еще не утратившим своей действенности (имеются в виду так называемые комплексы, остаточные аффекты, обусловленные прежним опытом);

3) воспоминаниями, готовыми «всплыть на поверхность» памяти.

(б) Бессознательное мыслится в соотношении с недостатком внимания. С этой точки зрения оно есть то, что:

1) будучи пережито в действительности, проходит незамеченным;

2) хотя и выявляется, но не преднамеренно;

3) ускользает из памяти, то есть, будучи некогда содержанием сознания, забывается; ср. известные случаи, когда старые люди забывают, каковы были их намерения мгновением раньше («Я иду в соседнюю комнату – но зачем?»);

4) никогда не было объективировано и, таким образом, не может быть сформулировано в словах.

(в) Бессознательное мыслится как сила, как первоисточник, то есть как:

1) творческое, жизненное начало;

2) убежище, защита, первопричина и конечная цель. Иначе говоря, все существенное – то есть все наши страстные устремления и озарения, все импульсы и идеи, все виды и формы нашего творческого воображения, все ослепительные и мрачные моменты жизни – приходит к нам из бессознательного; и любое осуществление оказывается бессознательным, в которое мы в конце концов возвращаемся.

(г) Бессознательное мыслится как «бытие» – как истинный, глубинный смысл бытия, то есть как психическая реальность. Но нельзя упускать из виду, что сознание не может трактоваться ни как нечто механически и случайно добавленное к психической реальности, ни как нечто такое, к чему сводится вся психическая реальность – укорененная в бессознательном, подвергающаяся его влиянию и сама, в свою очередь, оказывающая на него влияние. Психическую реальность понимали по-разному: как спонтанную игру фундаментальных элементов (Гербарт), проявляющуюся в формах сознательной психической жизни; как ряд постепенно уходящих вглубь слоев бессознательного (Конштамм [Kohnstamm], Фрейд); как личное бессознательное, накапливающееся в течение всей жизни индивида; как коллективное бессознательное (Юнг) – субстрат универсального опыта человечества, действующий в каждой отдельно взятой личности. Во всех перечисленных случаях бессознательное понимается как «самодовлеющая сущность», как «бытие для себя», как действительность, которой мы обязаны своим существованием.

С другой точки зрения бессознательное мыслится как абсолютное бытие. Эта концепция бессознательного по сути своей метафизична: термин «бессознательное» – подобно терминам «бытие», «ничто», «становление», «субстанция», «форма» и почти все категории – используется в качестве символа с целью сделать немыслимое и непознаваемое хотя бы отчасти доступным мышлению и познанию. Следовательно, «абсолютное бытие» не имеет отношения к психологии.

(г) Внешний мир и окружающий мир

Существуют категории, применимые к познанию всего живого, даже души в ее высших проявлениях, – но применимые не в своем точном значении, а в качестве аналогии. В ряду таких категорий – жизнь как бытие в собственном мире; любая жизнь проявляет себя как постоянный обмен между внутренним миром и окружающим миром (фон Икскюль [von Uexküll]). Один из первофеноменов жизни – бытие в собственном мире. Даже физическое (соматическое) наличное бытие не может быть адекватно исследовано, если рассматривать его всего лишь как анатомическую структуру и физиологическую функцию, произвольно локализованные в пространстве. Соматическое наличное бытие надо рассматривать как живую вовлеченность в окружающий мир; именно благодаря этой вовлеченности оно обретает форму и реальность, адаптируясь к стимулам, отчасти получаемым извне, отчасти же творимым им самим. Этот исходный, объединяющий процесс жизни как наличного бытия в собственном мире и сосуществования с ним присутствует и в человеческой жизни; но человек выводит его на новую ступень благодаря осознанной способности к различению и активному воздействию на свой мир и, далее, благодаря обобщенному знанию о своем бытии в мире. В итоге жизнь преодолевает самое себя, трансцендирует в иные возможные миры и поднимается даже над самим бытием в мире. Эмпирическое исследование должно обратиться к некоторым частным проявлениям этой фундаментальной взаимосвязи и, следовательно, к некоторым изолированным аспектам связи между внутренним миром и окружающим миром. Вот некоторые примеры.

1) С физиологической точки зрения выделяется связь стимула (Reiz) и реакции, с феноменологической точки зрения – интенциональная связь «Я» и предметного мира (субъекта и объекта).

2) В основе развития жизни индивида лежат определенный набор исходных качеств (предрасположенность, конституция, Anlage) и среда: врожденные потенции могут либо стимулироваться средой и принимать под ее воздействием ту или иную форму, либо сохраняться в латентном состоянии вплоть до полного угасания. Предрасположенность и среда действуют прежде всего при посредстве биологических факторов, лежащих вне сознания; на этом уровне мы пытаемся понять причинно-следственные связи. Далее, в сознательной жизни они функционируют психологически понятным образом; так, факторы среды (такие, например, как рождение или изменения в жизненной ситуации) формируют бытие индивида и сами, в свою очередь, испытывают воздействие с его стороны. В процессе естественного саморазвития индивид со своей конституцией противостоит среде и вступает в состояние действенного обмена с ней. Отсюда проистекает весь опыт человеческой судьбы, деяний, усилий и страданий.

3) Функция среды заключается прежде всего в том, что она порождает ситуации[4]. В результате индивиду предоставляются некоторые возможности, которые он может либо обратить себе на пользу, либо упустить, либо, исходя из них, принять решение. Индивид может создавать ситуации самостоятельно, осознанно стимулировать или предотвращать их возникновение. Он подчиняется сложившимся в мире порядкам и условностям и в то же время может использовать их в качестве инструментов для того, чтобы пробить в этом мире брешь. В конечном счете, однако, индивиду приходится сталкиваться с граничными ситуациями, то есть с последними границами бытия – смертью, случаем, страданием, виной. Они могут пробудить в нем то, что мы называем экзистенцией, – действительное бытие самости.

4) Каждый человек имеет собственный (приватный) мир[5], но кроме него существует и объективный мир – мир, общий для всех. Этот мир для всех существует для «сознания вообще» (Bewußtsein überhaupt), и участие в нем дает критерий точности мышления и его объективной ценности. Сознание индивида – это лишь частица общего, того, что возможно в принципе; эта частица сообщает целому конкретную историчность, но в то же время создает почву для непонимания и ошибок.

5) Душа находит себя в своем мире и приносит свой мир с собой. В мире она становится доступной пониманию других; в мире она творит.