Пробуждения

Еще раз (19 июля) доза была уменьшена – теперь больная получала всего 0,9 г лекарства в сутки. Это снижение дозы тотчас, в этот же день, привело к рецидиву окулогирного криза – первого за последние три года. Это расстраивало все наши лечебные планы, так как уже у нескольких больных с постэнцефалитическим синдромом мы наблюдали, что терапевтическая доза вызывала дыхательные кризы, а снижение дозы – кризы окулогирные, и мы опасались, что мисс Д. тоже придется идти по узкой тропинке между Сциллой и Харибдой этих несовместимых альтернатив.

Хотя опыт других врачей вселял в нас надежду, что можно сбалансировать или оттитровать больного, найдя точно подходящую именно для него дозу леводопы, наш собственный опыт в тот момент убеждал нас в том, что «сбалансировать» мисс Д. можно разве что на острие ножа. За первым, достаточно тяжелым окулогирным кризом последовали второй и третий кризы. При увеличении дозы лекарства до 0,95 г в сутки эти кризы исчезли, но возобновились кризы дыхательные. В ответ мы уменьшили дозу леводопы до 0,925 г в сутки (для этого нам пришлось самостоятельно расфасовывать лекарство в капсулы, чтобы быть уверенными в точности этих микроскопических увеличений и уменьшений дозировки), но снова получили окулогирный криз. Более того, при дозе 0,9375 г в сутки у больной стали отмечаться обе формы кризов – по очереди и одновременно.

К этому времени стало ясно, что кризы мисс Д., которые теперь случались несколько раз на дню, тесно связаны не только с ее общим психофизиологическим состоянием, настроением и окружающими условиями, но и с определенной специфической динамикой самого заболевания. В этом отношении кризы напоминали мигрень и даже истерические симптомы. Если мисс Д. дурно проводила ночь и выглядела усталой, то возникновение криза было более чем вероятным, если она испытывала боль (а она в это время страдала от вросшего ногтя), то у нее с еще большей вероятностью развивался криз. Если она волновалась, то становилась особенно предрасположенной к кризу независимо от того, связано ли волнение со страхом, гневом или весельем.

Если мисс Д. была подавлена, у нее возникал криз. Если хотела привлечь внимание медицинского персонала, у нее немедленно развивался криз. Я очень долго, отмечая разнообразные причины кризов мисс Д., доходил до понимания, что самым мощным их триггером был я, собственной персоной. Действительно, я замечал, что, стоило мне войти в палату или как только мисс Д. меня видела, у нее обычно тотчас возникал криз, но все же считал, что кризы провоцируются другой, неизвестной мне причиной, и только когда одна наблюдательная медицинская сестра, смеясь, сказала мне: «Доктор Сакс, вы причина криза мисс Д.!» – я с большим опозданием осознал наконец истину.

Когда я спросил мисс Д., действительно ли это так, она с негодованием стала отрицать саму возможность, но краска, выступившая на ее лице, дала красноречивый утвердительный ответ.

Была и еще одна психологическая причина кризов, о которой я никогда бы не узнал, если бы о нем не рассказала сама мисс Д.: «Как только я думаю, что у меня будет криз, он почти наверняка возникает. Но если я стараюсь думать, что криза не будет, он случается обязательно. Если же я стараюсь думать о том, чтобы не думать о кризах, то он тоже непременно случается. Как вы думаете, может быть, это одержимость?»

В последнюю неделю июля самочувствие мисс Д. страдало не только от кризов, но и от других симптомов и признаков, которые множились день ото дня, а иногда и от часа к часу, – патологическое прихорашивание и болтливость, которую невозможно было остановить и едва ли можно было как-то модифицировать. Однако мы попытались изменить время приема лекарства и разовые дозы.

Респираторные кризы в их цветущей форме страшно было наблюдать. Время задержки дыхания возросло почти до одной минуты; выдох начал осложняться стридором, насильственными позывами на рвоту и насильственной фонацией (оуух!). Временами нарушался и ритм дыхания, оно прерывалось отрезком из сорока – пятидесяти быстрых, поистине собачьих вдохов. Теперь впервые мисс Д. начала испытывать страх и мрачные предчувствия во время таких приступов и призналась, что это не «нормальный страх», а «особый, странный тип страха», который, казалось, заливал ее и не походил ни на одно из испытанных ею за всю жизнь чувств.

Я неоднократно предлагал ей отменить леводопу, но мисс Д. горячо возражала, настаивая на том, что препарат не надо отменять, что все «само образуется», и, это было один раз, она сказала, что отмена лекарства будет для нее подобна смертному приговору. Как бы то ни было, состояние мисс Д. говорило о том, что она больше (по крайней мере не всегда) не была самой собой, что она движется к состоянию сильного возбуждения, непримиримости, упрямства и одержимости.

23 июля у нее появился новый симптом. Мисс Д. только что вымыла руки (теперь она испытывала «потребность» мыть их по тридцать раз в день) и собралась идти на ужин, когда внезапно обнаружила, что не может оторвать ноги от пола, и чем сильнее она старалась это сделать, тем сильнее к нему «прилипала». Приблизительно через десять минут ноги сами вдруг «освободились» из странного плена. Мисс Д. была встревожена, раздражена и сбита с толку этим новым переживанием. «Это выглядело так, словно мои ноги восстали против меня, – сказала она мне. – Как будто у них появилась собственная воля. Знаете, я будто приклеилась к полу, как муха к липучке». Позже, вечером, она задумчиво добавила: «Я часто читала о людях, которые буквально приросли к месту, но никогда не понимала, что это значит, – по крайней мере до сегодняшнего дня».

Другие побуждения и состояния неподвижности появлялись и в следующие дни. Обычно они развивались резко и без каких-либо предвестников. Например мисс Д. подносила ко рту чашку с чаем, а потом обнаруживала, что не может поставить ее на стол; она протягивала руку к сахарнице и обнаруживала, что рука «прилипла» к ней; решая кроссворд, она обнаруживала, что смотрит на какое-то слово и не может оторвать от него взгляд; самый неприятный (не только для нее, но и для окружающих) симптом заключался в том, что временами мисс Д. пристально смотрела людям в глаза. «Когда бы я это ни делала, – с обезоруживающим чистосердечием рассказывала она, – это останавливает мой окулогирный криз». Склонность мисс Д. к жеванию и прикусыванию десен день ото дня усиливалась; она жевала и пережевывала пищу с хрустящим звуком – с такими звуками собаки грызут кости; в отсутствие пищи она жевала собственные губы или скрипела зубами. Было очень странно видеть за таким занятием рафинированную пожилую леди, да и сама мисс Д. полностью осознавала всю несуразность своего поведения. «Я очень спокойный человек, – жаловалась она. – Я могла бы стать выдающейся тетушкой – старой девой. А теперь посмотрите на меня! Я кусаюсь и жую, словно ненасытное животное, и ничего не могу с этим поделать». Действительно, в эти последние дни июля казалось, что мисс Д. одержима какими-то нечеловеческими компульсиями. Она сама отчетливо это сознавала и доверяла свои темные мысли дневнику, хотя и воздерживалась от высказывания их вслух.

Но были, однако, и хорошие дни, по крайней мере один хороший день. 28 июля, во время с нетерпением ожидавшейся прогулки за город, принесшей массу радости, мисс Д. провела весь день лишь со слабыми намеками на дыхательные расстройства, окулогирные кризы и прочие из мириад ее отклонений. Она вернулась с прогулки в лучезарном настроении, восклицая: «Какой чудесный день! Какой спокойный! Я никогда его не забуду! Какое счастье – быть живым в такой день, как этот! Я чувствую себя живой, впервые за последние двадцать лет. Если это делает леводопа, то она просто благословенное лекарство!»

На следующий день у мисс Д. развился самый тяжелый и наиболее продолжительный криз за всю жизнь. Шестьдесят часов она провела в состоянии практически беспрерывного дыхательного криза. Он сопровождался не только «обычными» спазмами и компульсиями, но и массой других, не виданных доселе симптомов. Ее конечности и туловище постоянно «зажимало» в причудливых позах, и она активно и пассивно сопротивлялась любым попыткам выпрямить их. Эта абсолютная зажатость сопровождалась интенсивной, почти лихорадочной потребностью в движении, и мисс Д., несмотря на полную свою неподвижность, была вовлечена в яростную борьбу с собой. Она не могла вытерпеть даже намека на то, что надо лечь в постель, и дико кричала до тех пор, пока ее не оставили в кресле. Как только «зажатость» проходила, она выскакивала из кресла как из катапульты и делала несколько шагов только для того, чтобы снова застыть на месте, сжав ноги. Было такое впечатление, что она всякий раз с разбега натыкается на невидимую стену.

Ее распирало от непреодолимой тяги непрерывно говорить. Речь давила изнутри, и впервые в этот день она продемонстрировала склонность к беспрестанному повторению слов и фраз (палилалия). Ее голос, обычно низкий и негромкий, превратился в пронзительный, невыносимый визг. Когда мисс Д. оказывалась очередной раз зажатой в причудливой позе, она принималась неистово кричать: «Мои руки, мои руки, мои руки, мои руки, прошу вас, двигайтесь, мои руки, мои руки, двигайтесь мои руки…» Казалось, возбуждение накатывает на нее волнами: каждая следующая волна поднималась все выше и выше, словно стремясь к недостижимой вершине; одновременно с этими волнами ее захлестывали муки, страх и стыд, которые, словно обретя голос, выкрикивали в безумной палилалии: «О, о, о, о! Прошу вас, не надо! Я не в себе, я не в себе, я не в себе! Это не я, это не я, это не я, это совсем не я!»

Это крещендо возбуждения отреагировало только на большую дозу введенных внутривенно барбитуратов, которые погрузили ее в сон всего на несколько минут. Она проснулась, и криз развился с новой силой. После такого чудовищного криза мы, естественно, отменили леводопу.

Наконец, 31 июля мисс Д. погрузилась в глубокий естественный, больше похожий на кому, сон, от которого пробудилась только через двадцать четыре часа. 2 и 3 августа кризов у нее не было, но с новой силой проявились все симптомы паркинсонизма (они были теперь выражены больше, чем до назначения леводопы). Женщина пребывала в состоянии болезненной депрессии, хотя явила нам неистребимый дух (или бледную тень) былого мужества и юмора: «Эта леводопа, – прошептала она (мисс Д. почти потеряла голос). – Это зелье надо назвать более подходящим именем – Hell-леводопа!»

1969–1972

Весь август 1969 года мисс Д. пребывала в каком-то потустороннем мире. «Она выглядит почти полностью оцепенелой, – писала мне наш логотерапевт мисс Коль, – почти как человек, вернувшийся с линии фронта, как контуженый солдат». За время этого шокового периода, длившегося около десяти дней, симптомы паркинсонизма у мисс Д. усугубились настолько, что она потеряла всякую способность к самообслуживанию и ей постоянно приходилось прибегать к помощи медицинских сестер, чтобы делать элементарные вещи. В конце месяца выраженность симптоматики уменьшилась (хотя и оставалась больше, чем до назначения леводопы), но зато у нее развилась глубокая депрессия. У больной пропал аппетит («Кажется, у нее совсем исчез аппетит, – писала мисс Коль, – а главное, что у нее пропал аппетит к жизни. Раньше она была похожа на факел, а теперь напоминает догорающую свечу. Вы не поверите, какие перемены в ней произошли»), она потеряла в весе двадцать фунтов, и когда в сентябре я вернулся в Нью-Йорк (я отсутствовал около месяца), не сразу узнал в бледной, съеженной и морщинистой старушке прежнюю мисс Д.[40].

До наступления лета мисс Д., несмотря на свою почти полувековую болезнь, всегда оставалась активной и жизнерадостной и к тому же выглядела намного моложе своих шестидесяти пяти лет. Теперь же она не только похудела и стала настоящим паркинсоником, она ужасно постарела, словно за тот месяц, что я отсутствовал, на ее плечи свалились еще пятьдесят лет. Она выглядела как беглец из Шангри-Ла.

Потом мисс Д. много рассказывала о том достопамятном месяце: ее беспристрастность и искренность, мужество и проникновение в суть вещей позволили убедительно проанализировать, как и почему она так себя чувствовала; и поскольку ее состояние (я уверен в этом) имеет общие существенные черты и детерминанты с состояниями других больных после отмены леводопы (хотя, конечно, состояние мисс Д. было намного тяжелее, чем у большинства пациентов – прошлых, настоящих и будущих), то я прерву изложение ее «истории болезни» и представлю читателю анализ ситуации.

Во-первых, мисс Д. подчеркнула крайне тягостное чувство «падения» после внезапной отмены лекарства. «Я совершила вертикальный взлет, – говорила она. – На леводопе я взлетала все выше и выше, чувствовала себя вознесенной на высоту в миллион миль. А потом эта башня рухнула, я упала, и не просто упала на землю, а пробила глубокую шахту. Я провалилась сквозь землю на миллион миль вглубь».

Во-вторых, мисс Д. (как и каждый их моих пациентов, переживших сходные состояния) говорила о недоумении, неуверенности, тревоге, гневе и разочаровании, когда на леводопе дела пошли не так, как того ждали; когда один за другим начали появляться побочные эффекты, которые я – мы, ее врачи – были бессильны предупредить, невзирая на все наши увещевания, ободрения и возню и манипуляции с дозами; и наконец появилось безнадежное отчаяние, когда леводопа была отменена. В этом действии она увидела окончательный вердикт или приговор – нечто, что можно выразить так: «Этой больной дали шанс, но она не использовала его. Мы дали ей чудо, но оно не сработало. Теперь мы умываем руки и предоставляем пациентку ее судьбе».

Был и третий аспект «ситуации» с леводопой, о котором снова и снова упоминала мисс Д. (особенно в своем замечательном дневнике, который она в то время вела и отрывки из которого мне показывала). Это было острое, почти непереносимое усугубление определенных чувств, которые преследовали ее во все время болезни и достигли апогея в последние дни приема леводопы и в период непосредственно после отмены лекарства. Это было смешанное чувство изумления, ярости и ужаса оттого, что такое вообще могло с ней случиться, и чувство бессильной злобы оттого, что она, мисс Д., ничего не может с этим поделать[41]. Но в процесс вовлекаются более глубокие и более угрожающие чувства: «вещи», которые мертвой хваткой вцепились в нее под влиянием леводопы (особенно компульсии грызть и жевать[42]), определенные насильственные аппетиты и страсти, а также определенные обсессивные идеи и образы. Она не могла их отбросить как чисто физические или совершенно «чуждые» ей, ее истинному «я». Напротив, эти проявления ощущались ею в каком-то смысле высвобождением, или выплескиванием, или раскрытием, или признанием очень глубоких и древних составляющих ее существа, чудовищных порождений подсознания и немыслимых физиологических глубин, лежащих еще ниже подсознания, в каких-то доисторических и даже дочеловеческих пластах и ландшафтах, черты которых казались ей с одной стороны очень странными, но столь же таинственным образом знакомыми, как бывают знакомы нам некоторые причудливые сновидения[43].

Она не могла смотреть на эти внезапно открывшиеся ей составляющие ее существа как на нечто чуждое: они обращались к ней соблазнительными голосами сирен, околдовывали, опутывали ее, повергали в трепет, ужасали, наполняли чувством вины и неизбежности наказания, овладевали ею с пожирающей, яростной силой ночного кошмара.

Связанным со всеми этими чувствами и реакциями было и ее отношение ко мне – двусмысленной фигуре, которая предложила ей столь чудесное и одновременно столь ужасное по своему действию лекарство. Я был для нее заблудившимся врачом, двуликим Янусом, который прописал оживляющее, жизнеутверждающее лечение, с одной стороны, и ужасающее, разрушающее саму основу жизни лекарство – с другой. Сначала она смотрела на меня как на спасителя, обещавшего жизнь и здоровье своим сакраментальным лекарством, а потом как на дьявола, который лишил ее и здоровья и жизни, или причинил ей нечто худшее, чем смерть.

В моей первой роли – роли «доброго» доктора – она любила меня. В моей второй роли – доктора «злого» – она с такой же неизбежностью ненавидела и боялась меня. Тем не менее не смела выразить свой страх и свою ненависть, замкнула эти чувства в себе, где они то свертывались в спираль, то раскручивались, как пружины, с небывалой силой, сгущаясь в плотное и темное чувство вины и депрессии.

Леводопа посредством своего удивительного эффекта наделила меня – ее подателя, врача, несущего ответственность за эти эффекты, – слишком большой властью над ее жизнью и благополучием. Наделенный этой святой и одновременно низменной властью, я приобрел в глазах мисс Д. абсолютный и абсолютно противоречивый суверенитет – суверенитет родителей, власти, Бога. Так мисс Д. поняла, что попала в лабиринт проекционного невроза – лабиринт, из которого не было выхода, по крайней мере она его не видела.

Мое первое исчезновение со сцены (3 августа 1969 года) на высоте ее мук и переживаний было пережито ею одновременно и как великое облегчение, и как великая потеря. Ведь это я загнал ее в лабиринт, и разве не у меня была нить, которая смогла бы вывести ее оттуда?

Таково было положение мисс Д., когда в сентябре я вернулся в госпиталь[44]. Я чувствовал, что с ней творится, но не мог внятно объяснить это словами, когда впервые посмотрел на нее по возвращении. Конечно, потребовались месяцы и даже годы, прежде чем мои и ее интуитивные ощущения достигли сознания и стали доступны для оформления их в понятные формулировки, которые я и набросал выше.

Лето 1972 года

Со времени тех событий прошло три года. Мисс Д. все еще жива, неплохо себя чувствует и живет, если, конечно, это существование можно назвать жизнью. Драматизм лета 1969 года ушел в прошлое, дикие превратности того времени с тех пор не повторялись, постепенно становясь неким нереальным, немного ностальгическим сновидением, каким-то уникальным, неповторимым, а ныне почти невероятным историческим событием.

Несмотря на двусмысленность того положения, невзирая на все свои метания, мисс Д. с радостью приветствовала мое возвращение и спросила, мягко и обходительно, не стоит ли подумать о новом назначении леводопы. Напористость и непримиримость исчезли, уступив место терпению и благожелательности. Мне кажется, месяц нереального существования без леводопы стал для нее временем глубоких раздумий, внутренних изменений и очень сложной перестройки под новые условия существования.

Это было, как я понял впоследствии, некое Чистилище, период, в течение которого мисс Д. боролась со своими расщепленными и многочисленными импульсами, используя все приобретенные ею за то нелегкое время знания о себе (и своей странной реакции на прием леводопы), используя всю силу своего ума и характера для достижения нового единства с собой и миром, новой стабильности собственной личности, более глубокой и сильной, чем в прошлом.

Она, если можно так выразиться, несломленной прошла через испытания, выпавшие на ее долю (в отличие от многих других моих пациентов). Мисс Д. оказалась исключительной личностью и необыкновенным человеком, она с честью вышла победительницей из своей почти полувековой борьбы с болезнью и вела самостоятельную жизнь вне стен лечебного учреждения до шестидесяти пяти лет. Я уже видел смысл ее болезни и мощь патологического потенциала, но ее загадочный резерв физического и душевного здоровья стал мне очевиден только после драматичного лета 1969 года и в последующие три года.

Оставшуюся часть истории мисс Д. рассказать легче. В сентябре 1969 года я возобновил ее лечение леводопой, и с тех пор она почти постоянно остается на этом препарате. В случае мисс Д. (как и в случае с другими больными) оказалось, что одновременное назначение амантадина (симметрела) может облегчить некоторые патологические ответы на прием леводопы, хотя мы и отметили, что этот благоприятный эффект иногда сходил на нет после нескольких недель лечения. Поэтому мисс Д. мы проводили прерывистые курсы амантадина, добавляя его к основному курсу леводопы. Мы пытались, в соответствии с изложенными в медицинской литературе рекомендациями, сгладить избыточное психомоторное возбуждение назначением фенотиазинов и бутирофенонов и других больших транквилизаторов, но в случае мисс Д. оказалось (как и в случае всех других пациентов), что они могли лишь ослабить и даже извратить тотальный эффект леводопы. То есть эти транквилизаторы не «различали» желательные и побочные эффекты леводопы подобно многим врачам-энтузиастам. Мы нашли, что малые транквилизаторы и антигистаминные препараты оказывали весьма слабое действие на мисс Д., но барбитураты, особенно парентеральное введение амитал-натрия, стали ценным основным средством купирования тяжелых кризов разного типа.

Ответы на леводопу (или, скорее, на сочетание леводопы и амантадина) были во всех отношениях мягче, чем летом 1969 года. У мисс Д. не было такого сенсационного улучшения, но не было и столь же сенсационных кризов. Паркинсонизм остался на своем месте, но проявления его уже не такие тяжелые, какими были до лечения леводопой, хотя, надо сказать, каждые несколько недель, когда эффекты сочетания леводопы и амантадина становились менее благоприятными, у нее неизбежно происходит ухудшение течения паркинсонизма (и других симптомов), вслед за чем развиваются признаки синдрома отмены (подобные тем, хотя и в более легкой форме, что случались у нее в августе 1969 года), который продолжается приблизительно неделю, пока она не получает амантадин. Этот цикл: улучшение – ухудшение – синдром отмены – повторяется приблизительно десять раз в течение года. Мисс Д. очень не нравятся эти циклы, но она смирилась и привыкла к ним. В действительности у нее просто не осталось выбора, так как если отменить леводопу, она впадает в состояние намного худшее, чем то, от которого страдала до начала лечения этим препаратом. Ее положение таково: она нуждается в леводопе, но переносит ее очень плохо[45].

Кризы у мисс Д. стали более редкими и менее тяжелыми, теперь они происходят не чаще одного-двух раз в неделю, но их можно назвать более примечательными, поскольку они полностью изменили свой характер. Летом 1969 года (так же как летом 1919-го) ее кризы были чисто респираторными, и только потом к ним присоединились многие другие описанные выше феномены. Ее новые кризы отличались большей частотой палилалии, некоторые слова и фразы она непрерывно повторяла по несколько сотен раз, причем это сопровождалось сильным волнением и различными побуждениями, компульсиями, усугублением симптомов паркинсонизма, особенно состояния «блока» или «невозможности» движений, и т. д.

Надо обратить особое внимание на слова «обычно», «различные» и «т. д.», так как, хотя каждый криз был, несомненно, именно кризом, они никогда не повторяли друг друга. Двух одинаковых кризов мы не видели. Более того, конкретный характер и течение каждого криза, так же как и его характеристика как некоего целого и его наступление как единого целого, могло подвергаться необычайной модификации суггестией и особенностями обстоятельств и окружающей обстановки.

Так, сильный аффект, обычно окрашенный гневом или страхом, мог превратиться в веселый и бодрый аффект, если мисс Д. вдруг случалось посмотреть по телевизору веселую комедию, в то время как двигательный «блок», если можно так выразиться, вытекал из одной конечности и плавно перетекал в другую.

Самым лучшим способом воздействия на кризы была музыка; эффект ее мог быть поистине сверхъестественным, а порой даже жутким. Вот вы видите мисс Д. подавленной, зажатой и обездвиженной… или подергивающейся, охваченной тиком и что-то невнятно бормочущей – каким-то подобием человеческой бомбы. Но вдруг, при первых звуках музыки, донесшейся из радиоприемника или проигрывателя, все эти обструктивно-эксплозивные симптомы исчезали как по мановению волшебной палочки, сменяясь благословенной легкостью и плавностью движений, когда мисс Д., внезапно освобожденная от своих автоматизмов, с улыбкой начинала «дирижировать» музыкой или поднималась и кружилась в непринужденном танце. Музыка должна была исполняться непременно в манере легато; музыка в стиле стаккато (и особенно ударные) иногда вызывала ненормальное действие, заставляя ее прыгать и дергаться в такт музыкальному ритму. В такие моменты она походила на заводную куклу или марионетку[46].

К концу 1970 года мисс Д. испробовала на себе леводопу, амантадин, леводопу-декарбоксилазу, апоморфин (все эти лекарства давали ей разными дозами и с разными временными интервалами) – самостоятельно или в сочетании с антихолинергическими, антиадренергическими, антигистаминными и разными другими добавками или блокаторами, продиктованном нашими изобретательностью и предположениями. Она прошла через все это, поняв и приняв лечение. «Вот так! – сказала она однажды. – Вы обрушили на меня всю свою фармацевтику. Я поднималась вверх, падала вниз, уклонялась в стороны, вы загоняли меня внутрь и выворачивали наизнанку. Вы толкали и тянули меня, давили и выкручивали. Я то ускорялась, то замедлялась, иногда становилась такой быстрой, что фактически оставалась стоять на месте. Я открывалась и закрывалась, как мехи концертины в образе человеческом…» Мисс Д. остановилась перевести дух. Поистине ее слова рисовали переживания паркинсонической Алисы в постэнцефалитической Стране Чудес.