Перинатальная психология

Благодаря деятельности ОМАЕР, пропаганде перинатального образования были созданы спецкурсы, которые вошли в программы обучения психологов в 8-м Парижском университете, в университетах Рима и Падуи. В Университете Сиены изучается влияние перинатального образования на развитие ребенка, на его взаимоотношения с матерью во время беременности, в родах, после рождения. В Боготе перинатальное образование включено в официальную программу обучения врачей в медицинском колледже.

Коллеги из ISPP приглашаются и часто выступают на международных конгрессах, организуемых ОМАЕР.

В России из перинатологии как области медицины несколько позднее стали выделяться разделы перинатальной психологии, педагогики, создаваться соответствующие объединения специалистов. При этом их возникновение и становление у нас примерно повторяет то, что происходило за рубежом. Схожесть этих процессов отражает не слепое подражание Западу, а определенные закономерности развития перинатологии.

В марте 1997 г. в Санкт-Петербурге состоялась учредительная конференция, на которой было принято решение о создании Межрегиональной ассоциации перинатальной психологии и медицины (МАППМ). Президентом ассоциации был избран акушер-гинеколог доктор медицинских наук, профессор Г. И. Брехман (Иваново). В 2001 г. Межрегиональная ассоциация перинатальной психологии и медицины в связи с увеличением количества ее членов, представляющих большинство регионов нашей страны, была переименована в Российскую ассоциацию перинатальной психологии и медицины России (РАППМ). После отъезда профессора Г. И. Брехмана из страны президентом РАППМ стала психолог доктор психологических наук, профессор Н. П. Коваленко (Санкт-Петербург). С момента создания АППМ в России регулярно проводятся конференции, собирающие врачей акушеров-гинекологов, неонатологов, невропатологов, психиатров, психотерапевтов и психологов и других специалистов, имеющих отношение к перинатальным проблемам. Вначале эти конференции собирали преимущественно психологов, но с каждым годом все больше врачей принимают участие в их работе. Ассоциация вносила и вносит определенный вклад в улучшение взаимодействия в области перинатальной психологии и врачей, и психологов. Одним из показателей этого является тот факт, что с 1999 г. одним из учредителей этих конференций стал Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии РАМН (директор – академик Э. К. Айламазян). Большую роль в этом сыграл профессор института, доктор медицинских наук В. В. Абрамченко. С 1999 г. с ассоциацией активно сотрудничает кафедра физиологии высшей нервной деятельности Санкт-Петербургского государственного университета, возглавляемая академиком РАО, доктором биологических наук, профессором A. С. Батуевым. С 2001 г. в работе перинатальных конференций принимают участие зарубежные коллеги, в том числе представители ISPPM.

Параллельно с РАППМ в Москве была создана Российская ассоциация пре– и перинатального развития (РАППР), по своей структуре и задачам отвечающая требованиям ОМАЕР. Ее бессменным президентом является кандидат педагогических наук Н. А. Чичерина (Москва). Регулярно эта ассоциация проводит конференции. Развитие сотрудничества Ассоциации перинатального воспитания и Ассоциации перинатальной психологии и медицины России вылилось в соглашение активно участвовать в работе конференций друг друга, проводить их не ежегодно, а раз в два года по очереди.

Так как у специалистов в области перинатальной психологии возникла потребность встречаться и делиться опытом чаще, чем один раз в год на конференции, в 2000 г. при Санкт-Петербургском психологическом обществе, президентом которого был доктор психологических наук, профессор B. М. Алахвердов, было решено создать секцию перинатальной психологии, психопатологии и психотерапии. Ее руководителем стал кандидат медицинских наук, доцент И. В. Добряков, секретарем – кандидат психологических наук, доцент И. В. Грандилевская. За время работы секции, заседания которой проходят примерно 1–2 раза в месяц, было заслушано много докладов, сделанных специалистами-практиками и учеными, психологами, врачами, физиологами. На заседаниях выступали с докладами организатор и руководитель научного центра «Психофизиология матери и ребенка» Санкт-Петербургского государственного университета академик РАО А. С. Батуев; детский психиатр доктор медицинских наук, профессор И. К. Шац, акушер-гинеколог. Регулярно в работе секций принимают участие главный врач Санкт-Петербургского родильного дома № 16 доктор медицинских наук, профессор В. А. Шапкайц; детский психиатр, логопатолог доктор медицинских наук, профессор А. Н. Корнев; физиолог лаборатории психофизиологии матери и ребенка кафедры ВНД и психофизиологии СПбГУ доктор биологических наук А. Г. Смирнов; заведующий организационно-методическим отделом СПб ГКУЗ «Городской центр медицинской профилактики» Ю. А. Заозерский.

Специалисты, студенты психологических, медицинских, педагогических факультетов встречаются на заседаниях. Темы для обсуждения предлагаются самые разные (например: «Роль отца: взгляд перинатального психолога», «Обрядовая культура перинатального периода», «Обсуждение последних номеров журнала “Перинатальная психология”», «Оценка готовности к материнству», «Психология медицинского аборта», «Партнерские роды», «Деонтология в акушерстве, гинекологии, неонатологии и перинатальной психологии», «Апробация студенческих дипломных работ, посвященных вопросам перинатальной психологии», «Апробация диссертационных работ, посвященных вопросам перинатальной психологии», «Психологические методики в акушерстве», «Перинатальная психотерапия» и др.). На заседаниях выступают врачи и психологи, занимающиеся как сугубо практической деятельностью, так и научно-исследовательской работой. Часто одну и ту же тему предлагается подготовить двум разным специалистам. В качестве примера можно привести состоявшееся 19 февраля 2014 г. заседание, на котором был заслушан доклад «Организация психологической помощи при перинатальных утратах» председателя правления Санкт-Петербургской общественной организации социальной помощи «Семейный информационный центр» Е. В. Сусоровой и ведущего психолога Академии родительской культуры «Наша семья» В. В. Шуваловой. Их содокладчиками были врач-психиатр кандидат медицинских наук, доцент И. В. Добряков и психотерапевт ФГБУ «НИИ Акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта» СЗО РАМН кандидат медицинских наук М. Е. Блох. После выступлений проводилась дискуссия. Таким образом, работа секции способствует улучшению взаимопонимания психологов и врачей, укрепляет их сотрудничество.

На заседания секции приглашались и иностранные гости. В мае 2007 г. здесь выступал создатель и президент Американской ассоциации перинатальных психологов профессор Томас Р. Верни (Канада). В декабре 2011 г. на заседании секции был представлен доклад «Перинатальные проблемы синдрома жестокого обращения с детьми» украинских коллег из Харьковского национального медицинского университета: доктора медицинских наук, профессора А. С. Сенаторова, доктора медицинских наук, профессора В. А. Розанова и кандидата медицинских наук И. П. Пасечник.

На весенних заседаниях секции уже традиционно проводятся предзащиты дипломных работ, посвященных перинатальной тематике. После ответов на острые вопросы членов секции защита диплома уже не кажется такой сложной. Выступающий получает официальный документ, в котором говорится, что он доложил о результатах своей дипломной научно-исследовательской работы; кроме того, дается ее оценка. Подобную предзащиту проходят и соискатели ученой степени кандидата психологических или медицинских наук. Нередко с этой целью приезжают коллеги из других городов (Архангельска, Новосибирска, Челябинска).

В 2014 г. актуальным проблемам перинатальной нейромедицины были посвящены совместные заседания секций Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга, Общества детских неврологов Санкт-Петербурга (председатель – главный детский невролог Санкт-Петербурга Т. А. Лазебник) и секции перинатальной психологии, психопатологии и психотерапии Санкт-Петербургского психологического общества.

В последнее время наметилась тенденция вступления в секцию перинатальной психологии, психопатологии и психотерапии Санкт-Петербургского психологического общества новых членов, проживающих не в Петербурге, а в других городах, что говорит о ее возросшем престиже.

Члены секции получают информацию о семинарах, конференциях, конгрессах, имеющих отношение к перинатальной психологии и психотерапии, о новинках литературы, получают помощь при публикации своих работ. Вход на заседания секций свободный.

Через два года после создания при Санкт-Петербургском психологическом обществе секции перинатальной психологии, психо патологии и психотерапии в феврале в Москве на Всероссийской конференции «Психология и ее приложения» по инициативе президента Российского психологического общества академика А. В. Брушлинского было принято решение организовать подобную секцию в рамках общества. Андрей Владимирович считал принципиальным, чтобы секцию возглавили врач и психолог. По его мнению, это должно способствовать укреплению связей и сотрудничеству медиков и психологов в области перинатальной психологии. Сопредседателями секции стали доктор психологических наук Г. Г. Филиппова (Москва) и кандидат медицинских наук И. В. Добряков (Санкт-Петербург).

С 2004 г. благодаря энергичной деятельности Г. Г. Филипповой начал издаваться журнал «Перинатальная психология и психология родительства». Она же стала его главным редактором.

Рост интереса к перинатальным проблемам привел к необходимости подбора и адаптации известных психотерапевтических методик, к необходимости разработок специальных перинатальных психокоррекционных и психотерапевтических техник, методик, подходов. Это обусловило создание в 2003 г. в рамках Профессиональной психотерапевтической лиги России секции перинатальной психотерапии. Ее руководителем стала врач-акушер-гинеколог и психотерапевт Е. Ю. Печникова (Москва).

Восемнадцатый конгресс ISPPM «Внутриутробный ребенок и общество. Роль пренатальной психологии в акушерстве, неонатологии, психотерапии, психологии и социологии» состоялся в мае 2007 г. Он, во многом благодаря организаторским способностям Н. А. Чичериной, проходил в Москве. Президент ISPPM Руперт Линдер (Rupert Linder) в связи с этим выступил с обращением, в котором целями деятельности ISPPM назвал объединение важнейших научных исследований и новейших методов научного знания стран разных континентов, а также координацию, обмен и передачу уникальной информации мировой общественности. Он отметил, что избрание Европейским сообществом именно России в качестве места проведения очередного 18-го конгресса ISPPM является выражением признания заслуг российских ученых и практиков в развитии идей перинатальной психологии и медицины.

В каждом из больших разделов перинатологии со временем выделились и продолжают выделяться отдельные направления. Причем их формирование зависит от самых разных факторов, а потому не имеет общего принципа.

Перинатальная медицина как раздел перинатологии

Как было показано, разными исследователями выделяются различные направления собственно перинатальной медицины как раздела перинатологии. С нашей точки зрения, на настоящий момент наиболее сформировавшимися основными направлениями являются акушерство и гинекология, неонатология, перинатальная хирургия, перинатальная эндокринология, перинатальная генетика, перинатальная психотерапия, перинатальная психиатрия, перинатальная физиология и патофизиология. Каждое из них заслуживает написания отдельной монографии (рис. 2).

Рис. 2

Остановимся, однако, только на перинатальной психиатрии и перинатальной психотерапии, так как междисциплинарные связи перинатальной психологии с ними наиболее выражены.

Перинатальная психиатрия как раздел перинатальной психологии

Интерес психиатров к перинатальным проблемам обозначился лишь в последние десятилетия прошлого века. В литературе стали встречаться такие термины, как «педопсихиатрия», «младенческая психиатрия», «психиатрия детско-родительских отношений», «микропсихиатрия», а также «перинатальная психиатрия». До этого долгое время считалось, что психиатру имеет смысл показывать детей только после того, как им исполнилось три года. Если же до достижения этого возраста у ребенка возникали явные нарушения психических функций, развития, поведения, то родители обращались за помощью к педиатрам и невропатологам. Во многом это было обусловлено сложностью работы с детьми раннего возраста. Психиатр, работающий с ними, должен быть, по мнению М. П. Гин, не только психиатром, но и специалистом в области индивидуальной, семейной терапии и консультантом в педиатрической практике (Гин М. П., 1999). Перинатальному психиатру совершенно необходимо не только знать перинатальную психологию и психотерапию, но и уметь использовать их в работе с младенцами, имеющими психические отклонения, и с их матерями, подчеркивает одна из основоположников отечественной микропсихиатрии профессор Г. В. Козловская (Козловская Г. В., 1995). В качестве самостоятельного раздела детской психиатрии микропсихиатрия начинает активно развиваться с 1970–1980-х гг. благодаря трудам О. В. Баженовой, В. М. Башиной, М. Ш. Вроно, А. В. Горюновой, Л. Т. Журба, Е. И. Кириченко, Г. В. Козловской, К. С. Лебединской, Е. М. Мастюковой, Б. Е. Микиртумова, О. С. Никольской, Г. В. Скобло, Ю. С. Шевченко и др. Особо следует отметить вклад в развитие отечественной микропсихиатрии Б. Е. Микиртумова с сотрудниками, которые в 2001 г. выпустили первую в России монографию «Клиническая психиатрия раннего детского возраста».

Термин «микропсихиатрия» (греч. mikros – малый) отражает возрастной диапазон маленьких пациентов. Кроме того, Г. В. Козловская считает такое наименование данного раздела оправданным в связи с тем, что многие психопатологические симптомы у детей раннего возраста представлены микросимптоматикой (Козловская Г. В., 1995). Термин «микропсихиатрия» довольно распространен в России и в ряде зарубежных стран, хотя в последнее время от него отходят. На конференции по микропсихиатрии, состоявшейся в Москве в 2006 г., профессор А. В. Горюнова критиковала термин «микропсихиатрия» и предположила, что скоро он выйдет из употребления, так же как термин «микропедиатрия» был вытеснен термином «неонатология».

С нашей точки зрения, название «перинатальная психиатрия» наиболее полно отражает суть и задачи данного раздела психиатрии. Очевидно, поэтому один из первых и самых представительных международных конгрессов в этой области, состоявшийся в январе 1996 г. в Монте-Карло (Монако), назывался «Международный симпозиум по перинатальной психиатрии» («Colloque International de Psychiatrie Perinatale»). В его работе участвовали представители Европы (Англии, Бельгии, Германии, Испании, Монако, России, Франции, Швеции, Швейцарии), Америки (Бразилии, Мексики), Азии (Бангладеш), Африки (Мали, Алжира). Наибольшее впечатление на меня произвели доклады С. Лебовиси, П. Мазета (P. Mazet), Б. Голса (B. Golse), М. Р. Моро (M. R. Moro, Франция), Л. Апплеби и Л. Мюррей (L. Appleby, L. Murray, Англия), Дж. Л. Коха (J. L. Cox, Германия), Ю. Готиер (Y. Gauthier, Канада), Дж. Манзано (J. Manzano, Швеция), С. Колина (S. Colin, Испания). На этом международном форуме обсуждались не только проблемы перинатальной психиатрии, но и вопросы перинатальной психологии, психотерапии.

Перинатальную психиатрию можно определить как раздел детской психиатрии, посвященный изучению этиологии, патогенеза, клиники и распространенности, а также разработке методов диагностики, лечения, абилитации и профилактики психических расстройств детей, возникающих на самых ранних этапах онтогенеза от зачатия до первых месяцев жизни после рождения в контексте взаимодействия ребенка с матерью и ее психического состояния (Добряков И. В., 2005).

Руководствуясь диадическим подходом, следует включать в область интересов перинатальной психиатрии и психические расстройства, возникающие у женщин в связи с беременностью, родами, общением с младенцем, кормлением грудью. Таким образом, перинатальная психиатрия тесно соприкасается с гинекологической психиатрией, выделенной и развиваемой на кафедре психиатрии Казанского медицинского института Д. М. Менделевичем и В. Д. Менделевичем (Менделевич Д. М., Менделевич В. Д., 1993). Они рассматривают гинекопсихиатрию как науку, изучающую психические нарушения, возникающие при гинекологических заболеваниях и при различных состояниях репродуктивного процесса (в том числе во время беременности, в послеродовом периоде) (Менделевич Д. М., Менделевич В. Д., 1993).

Эти проблемы серьезно изучала Т. Т. Сорокина, обобщившая свой опыт в книге «Роды и психика» (Сорокина Т. Т., 2003). Она хотела, чтобы ее труд стал ступенькой на пути сближения психиатрии с другими медицинскими дисциплинами (прежде всего с акушерством, гинекологией), а также с перинатальной психологией.

Перинатальная психология как раздел перинатальной медицины

Задолго до выделения перинатальной психотерапии встречались отдельные работы, посвященные психотерапевтической помощи беременным женщинам, семьям, ожидающим ребенка, семьям новорожденных (Платонов К. И., 1933, 1962; Вельвовский И. З., 1963; Виш И. М., 1964; Лебединский М. С., 1971; Варшавский К. М., 1973; Буль П. И., 1974; Карвасарский Б. Д., 1985; Сахаров Е. А., 1989, 1990; Добряков И. В., 1993, 1997; Захаров А. И., 1998; Архангельский А. Е., 1999; Мухамедрахимов Р. Ж., 1999; Швецов М. В., 2001; Ласая Е. В., 2003; Станько Э. П., Лискович В. А., Наумов И. А., Гарбуз С. А., 2005; Лукас К. (Lucas К.), 1965; Лебовиси С. (Lebovici S.), 1983; Минухин С. (Minuchin S.), Фишман Х. Ч. (Fishman H. Ch.), 1998) и др.

Однако ни беременные женщины, ни, к сожалению, гинекологи и терапевты, наблюдающие их, не знали и не знают, в каких случаях нужно обращаться к психотерапевту. В женских консультациях, родильных домах до последнего времени получение пациентками психотерапевтической помощи не предусматривалось. Нередко эти учреждения сотрудничают с психологами, но задачи последних сводятся к участию в подготовке женщин к родам. Диагностикой нервно-психических расстройств и психотерапией они, как правило, не занимаются. По данным Р. А. Шпицера (R. L. Spitzer) с соавт., у 20 % из трех тысяч обследованных пациенток, получающих акушерско-гинекологическую помощь, обнаруживаются нервно-психические расстройства, из которых распознается лишь 33 % (Spitzer R. L., Williams J. B., Kroenke K. et al., 2000). В результате большинство женщин, нуждающихся в психотерапевтической помощи, ее не получают. Ситуация может измениться к лучшему, если среди специалистов, наблюдающих беременную женщину, обязательно будет перинатальный психолог, умеющий выявить нервно-психические нарушения, провести психокоррекционную работу или замотивировать женщину на прохождение психотерапии и направить ее к психотерапевту. К сожалению, многие психологи, не имеющие достаточных знаний и квалификации, сами берутся за проведение психотерапии. Этому способствует распространенное мнение, что перинатальная психотерапия является всего лишь практическим приложением к перинатальной психологии (Филиппова Г. Г., 2007). Это так же наивно, как рассматривать терапию или хирургию в качестве прикладных разделов нормальной физиологии.

Объекты и предметы профессиональной деятельности перинатального психолога и психотерапевта в основном совпадают. Однако к предметам профессиональной деятельности перинатального психотерапевта следует добавить нервно-психические расстройства, связанные с репродуктивным процессом и требующие лечения. Виды деятельности указанных специалистов тоже совпадают, но к ним добавляется собственно психотерапия (лечение).

Развитие перинатальной психотерапии совершенно необходимо, так как общепризнано, что беременность для женщины является периодом повышенного риска для соматического и психического здоровья. Жалобы беременных невротического характера либо объясняются «особым положением» женщины и игнорируются, либо ведут к назначению симптоматической медикаментозной терапии.

Известно, что 35 % женщин во время беременности принимают психотропные препараты (Карпов О. И., Зайцев А. А., 1998), а ведь оценка по критериям FDA[2] доказывает, что абсолютно безопасных психотропных препаратов не существует. Как справедливо отмечает Г. Крайг (G. Craig), даже если установлено, что данное лекарство совершенно безвредно для взрослой женщины, это еще не означает, что оно так же безвредно для крошечного развивающегося организма, который во всем зависит от матери и живет в создаваемой ею среде (Крайг Г., 2000).

Психотерапия – это лечебное воздействие на психику и через психику на организм больного (Карвасарский Б. Д., 1985). Исходя из этого определения под перинатальной психотерапией следует понимать систему лечебного психического (психологического) воздействия на психику женщины и ребенка в антенатальном (герминальном, эмбриональном, фетальном), интранатальном и постнатальном периодах, а через психику – на организм женщины и ребенка (Добряков И. В., 2000, 2001, 2002).

Кроме того, еще до зачатия, только при планировании деторождения, будущим родителям бывает просто необходима консультация психотерапевта.

От других направлений психотерапии перинатальную отличают:

• диадический характер объекта психотерапевтического воздействия (системы «беременная – плод» или «мать – дитя»);

• семейный характер проблем, которые она предназначена решать;

• низкий уровень осведомленности пациентов, нуждающихся в перинатальной психотерапии, о возможности ее получения;

• необходимость активного выявления нуждающихся в перинатальной психотерапии и формирования у них мотивации на лечение;

• ятрогенный и психологогенный характер ряда нарушений, являющихся показанием к применению перинатальной психотерапии;

• последовательная смена задач перинатальной психотерапии, связанных со стадиями жизнедеятельности семьи, этапами реализации репродуктивной функции; необходимость тесного сотрудничества перинатального психотерапевта с другими специалистами (акушерами-гинекологами, неонатологами, психологами);

• предпочтительность краткосрочных психотерапевтических методик; дефицит специфического психологического инструментария и методических разработок в области перинатальной психотерапии; недостаточное количество грамотных специалистов, способных осуществлять перинатальную психотерапию;

• профилактическая направленность перинатальной психотерапии.

Психотерапевтические методики могут заменить в акушерстве целый ряд седативных препаратов, и не только.

Перинатальная педагогика как раздел перинатологии

В настоящее время произошло осознание факта ведущей роли перинатальных факторов в этиологии и патогенезе очень многих, если не большинства, хронических болезней человека (Шабалов Н. П., 2006), в том числе и нервно-психических. Многие патологические процессы, происходящие в перинатальном периоде, оставляют глубокий след и проявляются в последующей жизни, являясь основой для формирования патологии как у детей, так и у взрослых. В связи с этим несомненно, что активная профилактика нервно-психических расстройств прежде всего должна быть обращена к перинатальному периоду. Выделение в перинатологии области перинатальной педагогики было обусловлено, с одной стороны, развитием науки и получением многочисленных фактов, свидетельствующих о том, что у плода рано развиваются психические функции, о возможности установить с ним обратную связь. С другой стороны, возникло понимание, что профилактика осложнений течения различных этапов репродуктивного процесса во многом может быть основана на предоставлении женщине и мужчине тщательно отобранной информации об этом, снижающей тревогу перед неизвестным, на усвоении ими целого ряда навыков, на выработке поведенческих стереотипов.

Процесс обучения и воспитания в основном происходит за счет:

• предоставления информации, ознакомления с ней и усвоения ее;

• общения с окружающими и подражания им;

• приобретения собственного опыта.

Н. Д. Подобед считает, что уже плод может получать информацию «на клеточном уровне». «Ни в один из моментов своей дальнейшей жизни человек не развивается так интенсивно, как в пренатальном периоде, начиная с клетки и превращаясь в совершенное существо, обладающее удивительными способностями и неугасимым стремлением к знанию» (Подобед Н. Д., 2001, с. 27). С ее точки зрения, воспитание и обучение в пренатальном периоде происходит в основном за счет «впитывания информации». В возможностях плода к имитации и к приобретению опыта она сомневается.

Элементы дородового воспитания можно найти в обычаях и традициях разных народов. Например, еще в древности на Руси было принято так называемое внутриутробное пестование.