Психосоматика. Психотерапевтический подход

Согласно современным представлениям, к числу психосоматических заболеваний относят:

1. Психосоматические заболевания сердечно-сосудистой системы – прежде всего гипертоническая болезнь и артериальная гипотензия, хотя ряд исследователей указывают также ИБС, инфаркт миокарда и др.

2. Психосоматические заболевания желудочно-кишечного тракта – прежде всего язвенная болезнь желудка и неспецифический язвенный колит, однако, кроме прочего, в эту группу входят дискинезии желчевыводящих путей, гастриты, функциональные расстройства ЖКТ и др.

3. Психосоматические заболевания органов дыхания – прежде всего бронхиальная астма, хотя в этой группе называются также вазомоторный ринит и др.

4. Психосоматические заболевания кожи – прежде всего нейродермит, экзема, псориаз и др.

5. Психосоматические заболевания эндокринной системы – прежде всего тиреотоксикоз, а также диабет и др.

6. Другие психосоматические заболевания – некоторые формы ревматоидного артрита, ряд урогенитальных заболеваний, мигрень и др.

Общие замечания

Социально-психологические факторы, несомненно, играют существенную роль в возникновении и течении многих соматических заболеваний. Однако до сих пор нерешенными остаются два существенных вопроса: во-первых, в каких случаях социально-психологические факторы оказываются этиологическими в развитии того или иного соматического заболевания, а в каких случаях они являются лишь предрасполагающими; во-вторых, не достигнуто единства взглядов по вопросу о том, в каких случаях следует рассматривать обнаруживаемые психические нарушения как причину (одну из), а в каких случаях – как следствие тех или иных соматических заболеваний. Эти сохраняющиеся неясности позволяют многим исследователям существенно расширять круг психосоматических заболеваний, что нельзя считать правомерным. Психосоматические заболевания следует отличать не только от собственно соматических заболеваний, но и от иных психических расстройств, рассматриваемых в настоящих методических рекомендациях.

Так или иначе, но пациент с психосоматическим заболеванием, как правило, обращается за помощью к врачу уже после формирования собственно соматической патологии, то есть при наличии органического поражения органов и систем организма. Разумеется, на этом этапе диагностики и лечения роль врача общей практики является первостепенной. Однако психосоматические заболевания в любом случае нуждаются в комплексном лечении с участием психиатра, психотерапевта, медицинского психолога, что позволяет не только добиться стойкого терапевтического эффекта в кратчайшие сроки, но и реабилитировать больного, а также обеспечить профилактику рецидивов психосоматического заболевания, которое в отсутствие такого комплексного подхода, как правило, приобретает затяжные, резистентные к терапии хронические формы.

Психическая составляющая патогенеза психосоматических заболеваний

Психогенный характер соматического заболевания предполагает наличие длительно существующего хронического стресса в жизни данного конкретного больного. Однако психотравмирующий фактор (стрессор), оказывающийся пусковым звеном в развитии соматической патологии, далеко не всегда очевиден. Впрочем, именно эта его особенность и ведет к соматическому заболеванию, поскольку отсутствие непосредственной, очевидной угрозы, каковым должен являться стрессор, нарушает реализацию предусмотренных биологических программ реакции на стрессор, что в конечном итоге обеспечивает рассогласование психических и соматических взаимодействий, обусловливающих психосоматическую патологию.

Сущность реакции на стрессор заключается в активации всех систем организма, необходимых для преодоления «препятствия» и возвращения организма к нормальным условиям существования. Если стрессовая реакция выполняет эту функцию, ее адаптивная ценность становится очевидной. Однако стрессовую реакцию, возникающую у современного человека при психоэмоциональном стрессе, нередко можно квалифицировать как неадекватное возбуждение примитивных защитных механизмов. Организм активизируется для борьбы или бегства, что, как правило, невозможно в условиях социальной регламентации поведения. Многократно возникающая и не получающая разрядки стрессовая реакция нередко приводит к дисфункциональным и патологическим нарушениям, характеризующимся структурными изменениями в ткани и функциональной системе органа-мишени (например, изъязвлению слизистой ЖКТ).

Эмоциональные состояния, которым нередко приписывают хаотичность и дисгармонию, в действительности подчиняются жестким причинно-следственным связям и протекают в рамках строгих нейродинамических отношений. В этой связи подавление «внешнего компонента» эмоций (что указывалось выше), детерминированное установившимися в процессе воспитания стереотипами поведения, оказывается существенной проблемой поддержания соматического благополучия, поскольку в конечном счете происходит своеобразный «перевод» выражения эмоции с одних эффекторных аппаратов (обеспечивающих борьбу или бегство) на другие, в результате явно начинают доминировать вегетативные и соматические компоненты эмоции над собственно психическими ее проявлениями.

Разъясняя существенное разнообразие психосоматических страданий, П.К. Анохин указывал, что длительное вмешательство в целостный эмоциональный комплекс и переадресовка всей силы эмоционального выражения на внутренние, внешне не констатируемые процессы, создает стойкое патологическое повышение тонуса ряда внутренних органов (прежде всего сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и др.). Физиологически закономерным результатом последовательного культивирования так называемых задержанных эмоций (подавления или вытеснения одних компонентов эмоций и чрезмерной активации других) становится при известных условиях различная висцеральная патология.

Не случайно среди лиц, страдающих психосоматическими заболеваниями, выявляются такие личностные черты, которые обеспечивают как генерализацию отрицательных эмоциональных реакций, так и «успешное» их подавление. Зачастую такие пациенты выглядят собранными, сдержанными, целеустремленными, напоминают гармоничных личностей, однако у них выявляются склонности к чрезмерной категоричности суждений, прямолинейности в оценке поступков окружающих, исключительная ответственность и педантичность. Для одних характерны бурные эмоциональные реакции, для других – повышенная тревожность, мнительность и сензитивность, третьи угрюмы, ригидны, упрямы, недовольны и подозрительны. Подобные типы эмоционального реагирования способствуют возникновению психологических конфликтов, которые могут быть внешне незаметными и не осознаваться самим пациентом. Указанные личностные качества, существовавшие еще до возникновения психосоматического заболевания, как правило, значительно усиливаются после установки диагноза, что сопровождается увеличением числа конфликтных ситуаций, что еще в большей степени усиливает дезадаптацию пациента с вытекающими отсюда последствиями.

Как уже указывалось, психические расстройства опосредованно влияют на характер афферентного синтеза, в системах регуляции соматических функций начинаются сбои, которые ведут к повышению возбудимости центральных структур условных рефлексов, обусловливающих хроническую ирритацию органа (развитие, например, синдрома раздраженной толстой кишки или мочевого пузыря) либо его функциональное перенапряжение (возникновение стойкой синусовой тахикардии, гиперветиляции и т. п.). Перестройка интерорецептивной сигнализации и формирующаяся при этом патологическая обратная связь способствуют в итоге дальнейшему нарастанию психосоматической дезинтеграции – не только углублению функциональных расстройств того или иного органа либо физиологической системы, но и рассогласованию их с другими висцеровегетативными процессами. Восходящее влияние гипоталамических структур и ретикулярной формации мозга обеспечивает беспрепятственную передачу необычных комплексов возбуждений от внутренних органов в высшие интегративные центры, а в сочетании с комплексом негативных эмоций эти процессы обеспечивают себе надежную фиксацию в матрицах долгосрочной памяти.

Психические расстройства

При рассмотрении вопроса психических расстройств в рамках психосоматических заболеваний следует выделять те психические расстройства, которые послужили пусковым звеном в развитии соответствующей соматической болезни, а также те психические расстройства, которые являются следствием данных заболеваний. Таким образом, в конечном итоге психические расстройства при психосоматических заболеваниях имеют смешанную психогенную и соматогенную природу.

Прежде всего необходимо выделить основную характерологическую особенность лиц, страдающих психосоматическими заболеваниями, – это способность сдерживать «внешние проявления» эмоций. Именно эта особенность и приводит к тому, что пациенты с психосоматическими заболеваниями реже других обращаются за помощью к психотерапевту или направляются к нему. Однако эта черта обманчива, поскольку не проявлять эмоции – не значит их не испытывать. Большую часть пациентов с психосоматическими заболеваниями составляют астеники и гиперстеники, а также женщины с истероидными чертами.

Собственно психические расстройства при психосоматических заболеваниях мало чем отличаются от типичной невротической симптоматики при нозогениях, однако, поскольку данные заболевания чаще других сопровождаются нарушениями сна (например, при язвенной болезни), отличаются ухудшением общего состояния (как при гипертонической болезни), а также характеризуются субъективно тягостными симптомами (как, например, кожный зуд при нейродермите), на первый план выступает тревожно-депрессивный и астенический синдромы.

1.2.2. Соматогенные психические расстройства

Определения и систематика

I. Церебросоматические заболевания, проявляющиеся, кроме прочего, психическими расстройствами.

1. Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга.

1.1. Непсихотические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга – астеническая и неврозоподобная симптоматика, а также личностные изменения.

1.2. Сосудистые психозы, протекающие по типу помрачения сознания, галлюцинаторных, галлюцинаторно-параноидных, параноидных, аффективных и смешанных расстройств.

1.3. Сосудистая деменция.

2. Психические расстройства при черепно-мозговых травмах.

2.1. Психические расстройства в начальном (острейшем) периоде ЧМТ: кома, сопор, оглушение.

2.2.Психические расстройства в остром периоде ЧМТ: преимущественно острые психозы с состояниями помрачения сознания: делириозные, эпилептиформные, сумеречные.

2.3. Психические расстройства в периоде реконвалесценции (поздней): подострые и затяжные травматические психозы, которые могут иметь тенденцию к повторным приступам и принимать периодическое течение.

2.4. Психические расстройства отдаленного периода: различные варианты психоорганического синдрома в рамках травматической энцефалопатии.

3. Психические расстройства при опухолях мозга не являются специфическими, большинство явлений относится к общемозговым реакциям на патологический процесс, а частные особенности психических изменений коррелируют с локализацией, гистологической природой, особенностями роста опухолей и зависят от обусловленных этими особенностями общих реакций мозговой ткани.

4. Психические расстройства при инфекционно-органических заболеваниях мозга.

4.1. Психические расстройства при энцефалитах и менингитах.

4.2. Психические расстройства при сифилитическом поражении головного мозга.

4.3. Психические расстройства при ВИЧ.

5. Психические расстройства при эпилепсии – кроме припадков и их психических эквивалентов (в виде расстройств настроения и сознания) пароксизмального характера, отмечаются существенные (длительные, стойкие, прогрессирующие) личностные изменения вплоть до специфического эпилептического слабоумия.

6. Психические расстройства при атрофических процессах головного мозга.

6.1. Сенильная деменция – органическое заболевание головного мозга, развивающееся преимущественно в старческом возрасте и характеризующееся распадом психической деятельности с развитием тотальной деменции.

6.2. Болезнь Альцгеймера – атрофическое заболевание головного мозга, манифестирующее преимущественно в предстарческом возрасте, которое сопровождается нарушением высших корковых функций и приводит к тотальному слабоумию.

6.3. Системные атрофические процессы позднего возраста.

6.3.1. Болезнь Пика – относительно раннее атрофическое заболевание головного мозга, характеризующееся постепенным развитием тотального слабоумия, характерным нарушением высших корковых функций и неврологическими расстройствами.

6.3.2. Болезнь Паркинсона – дегенеративно-атрофическое заболевание экстрапирамидной системы головного мозга.

6.3.3. Болезнь Крейцфельдта-Якоба – наследственное заболевание, характеризующееся прогрессирующей деменцией и обширной неврологической симптоматикой.

6.3.4. Хорея Гентингтона – наследственная форма дегенеративно-атрофического заболевания головного мозга, проявляющегося генерализованными хореатическими гиперкинезами, другими неврологическими расстройствами и сопровождающего психопатоподобными и психотическими расстройствами, деменцией.

7. Психические расстройства при органических заболеваниях с наследственным предрасположением (гепатолентикулярная дегенерация, двойной атетоз, миотоническая дистрофия, наследственная лейкодистрофия и др.).

II. Общесоматические заболевания, проявляющиеся, кроме прочего, психическими расстройствами.

1. Психические расстройства при инфекционных заболеваниях.

1.1. Острые и затяжные симптоматические психозы при инфекционных заболеваниях.

1.2. Психические нарушения при инфекционных заболеваниях (гриппе, вирусных пневмониях, туберкулезе, бруцеллезе, малярии, инфекционном гепатите и др.).

2. Психические расстройства отмечаются при неинфекционных соматических заболеваниях (сердечной недостаточности, ревматизме, злокачественных новообразованиях, системной красной волчанке, почечной недостаточности и др.).

3. Психические расстройства при эндокринных заболеваниях приобретают форму психопатоподобного синдрома (эндокринный психосиндром), амнестическо-органического синдрома, а также острого психоза.

Специфические психические расстройства наблюдаются при акромегалии, гигантизме, карликовости, синдроме гипофизарной недостаточности, болезни Иценко-Кушинга, адипозогенитальной дистрофии, диффузном токсическом зобе, гипотиреозе, микседеме, кретинизме, гипопаратиреозе, гиперпаратиреозе, болезни Аддисона, адреногенитальном синдроме, гипогонадизме, евнухоидизме, гермафродитизме, климактерическом синдроме, предменструальном синдроме, сахарном диабете, гипогликемическом синдроме, а также при лечении гормональными препаратами.

4. Психические расстройства при ожоговой болезни (от ожогового шока до ожоговой энцефалопатии).

5. Психические расстройства послеродового периода.

III. Психические расстройства, вызванные острой и/или хронической интоксикацией.

1. Психические расстройства при алкоголизме.

2. Психические расстройства при наркомании.

3. Психические расстройства при токсикомании.

4. Психические расстройства при отравлении лекарственными веществами.

5. Психические расстройства при отравлении промышленными и бытовыми химическими веществами.

Общие замечания

Психическая деятельность должна рассматриваться как функция головного мозга, в этой связи всякое нарушение структуры последнего (то ли непосредственное, то ли опосредованное другими патологическими процессами в организме) ведет к психическим расстройствам, которые получили название соматогенных. В целом эти расстройства неспецифичны и отличаются от других психических расстройств отсутствием «строгой» картины болезни: психическая патология в этом случае, как правило, мозаична, не имеет четкой структуры и крайне вариабельна. Если при собственно психических заболеваниях течение патологического процесса обусловлено характером организации психической деятельности, то при соматогенных психических расстройствах характер поражения детерминирован органическим поражением структур и тканей головного мозга. Соматогенные психические расстройства не являются «реакцией на болезнь», но проявлением болезни. Те или иные психические расстройства встречаются при всех соматических заболеваниях, однако далеко не все соматические заболевания проявляются психическими расстройствами – а только те, которые так или иначе затрагивают материальный субстрат психических процессов.

Психические расстройства

Соматогенные психические расстройства не могут рассматриваться в качестве собственно психических расстройств того или иного круга, однако они проявляются неврозоподобными, психопатоподобными, аффективными, психотическими и необратимыми расстройствами, то есть расстройствами, «схожими» с той или иной психопатологической симптоматикой.

К неврозоподобным расстройствам при соматогениях относятся в первую очередь тревожно-фобические расстройства, как правило обсессивного характера, астено-депрессивный синдром, нарушения сна и проч.

Психопатоподобные расстройства при соматогениях характеризуются заострением личностных черт, эксплозивностью, раздражительностью, обидчивостью, дисфоричностью больных, вязкостью, навязчивостями, категоричностью суждений, эмоциональным уплощением, эгоистичностью, преувеличенным выражением эмоций, игнорированием социальных норм и др.

Аффективные расстройства при соматогениях проявляются эмоциональной лабильностью, склонностью к депрессивным или, напротив, эйфоричным, гипоманиакальным реакциям, плаксивостью, разнообразными страхами, беспокойством, суетливостью и т. п.

Психотические расстройства при соматогениях проявляются галлюцинаторно-бредовыми синдромами, а также нарушениями сознания (оглушение, делирий, онейроид, аменция и др.).

Необратимые психические расстройства при соматогениях проявляются в виде различных вариантов психоорганического синдрома, характеризующегося триадой признаков: ослаблением памяти, снижением интеллекта, недержанием аффекта, а также все возрастающими астеническими явлениями.

1.2.3. Психические расстройства как предрасполагающий фактор соматических заболеваний

Общие замечания

Систематика психических расстройств, встречающихся в практике врача общего профиля, требует учета не только тех психических расстройств, которые являются непосредственным этиологическим фактором в развитии того или иного соматического (психосоматического) заболевания, но и тех, которые могут рассматриваться как предрасполагающие факторы возникновения соматической патологии. Разница между собственно психосоматическими заболеваниями и соматическими заболеваниями, где психическое расстройство послужило лишь предрасполагающим фактором, весьма существенна. Если в первом случае соматические заболевания возникают как следствие психических расстройств, то есть развиваются (по крайней мере, в начальных стадиях) по механизмам, обусловленным психической дисфункцией, то во втором случае соматические заболевания развиваются по своим собственным законам, а психические расстройства лишь облегчают этот процесс.

Психические расстройства неизбежно приводят к изменению реактивности организма, снижению его резистентности в отношении многих патогенных воздействий. Таким образом, психические расстройства оказывают влияние на уровень соматической заболеваемости, а также на течение и исход болезни. Иными словами, психическое расстройство (особенно связанное со стрессом, нарушением адаптации) снижает защитные функции организма, приводит к истощению его резервных возможностей. Оказывая влияние на иммунную и эндокринные системы организма, являясь важным «игроком» на поле гуморальной регуляции, психические расстройства создают тот неблагоприятный фон, который позволяет инфекции, онкологическим и многим другим заболеваниям относительно беспрепятственно поражать организм. Разумеется, подобный неблагоприятный соматический фон, обусловленный психическими расстройствами (связанными с ними нарушениями функций организма), способствует и тяжести течения того или иного заболевания, и низкой эффективности этиотропной терапии.

При этом необходимо учитывать, что в современных социально-экономических условиях, а также в связи с изменением культуральных стереотипов в России психическими расстройствами пограничного уровня страдает большая часть граждан РФ. Для обозначения данной группы психических расстройств используется термин «социально-стрессовое расстройство» (ССР), которое по сути является посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), отличаясь от последнего только тем, что стрессовый фактор при ССР не столь очевиден, как при ПТСР, но действует перманентно, приводя к хроническому пролонгированному стрессу. Данное обстоятельство сказывается как на патоморфозе невротических расстройств, где в последнее время преобладают явления соматизации и ипохондризации, так и на росте общей заболеваемости, поскольку хронический стресс оказывает крайне неблагоприятное влияние на функции и системы организма.

Психические расстройства, являющиеся предрасполагающим фактором к развитию соматических заболеваний, необходимо отличать и от соматогенных психических расстройств, которые (что следует из самого названия этой категории заболеваний) появляются в качестве прямой и опосредованной реакции на соматическое страдание, однако, возникнув, они в свою очередь утяжеляют течение вызвавшего их соматического заболевания. Психическое расстройство в этом случае оказывается предрасполагающим фактором не к самому соматическому заболеванию, а к его прогрессированию или хронизации.

Все эти моменты должны, безусловно, учитываться врачом, занимающимся лечением соматической патологии. Тактика лечения должна в этих случаях касаться не только самого соматического страдания, которое, конечно, занимает ведущие позиции и нуждается в принятии соответствующих мер, но и в коррекции тех психических расстройств, которые обусловили снижение резистентности организма и утяжеляют патологический процесс. Таким образом, комплексная терапия соматических заболеваний, включающая в себя лечение психических расстройств, является не излишеством, а необходимостью. Недооценивать значимость психических расстройств в развитии соматической патологии – значит проявлять близорукость, за которую впоследствии приходится расплачиваться длительностью и зачастую безрезультатностью всех принимаемых мер.

Часть вторая

Терапия психических расстройств в общесоматических ЛПУ

Лица с психическими расстройствами по определению должны получать помощь у врачей-психиатров и врачей-психотерапевтов,[20] однако необходимо учитывать следующие объективные и субъективные факторы:

1) психические расстройства могут проявляться и маскироваться соматическим недомоганием (например, панические атаки с вегетативными кризами, соматоформные расстройства, маскированные депрессии и др. психические расстройства с соматическими проявлениями), что заставляет больных обращаться за помощью не к психиатрам-психотерапевтам, а к врачам общего профиля;

2) у пациентов с соматическими заболеваниями могут формироваться нозогении, что естественным образом заставляет этих лиц искать помощи у врачей общей практики, а не у специалистов психиатрической и психотерапевтической специальности;

3) психические расстройства могут существовать латентно, приводя в конечном итоге к развитию психосоматических заболеваний, с которыми пациенты и обращаются к врачам общей практики, но лечение этих заболеваний должно быть комплексным, то есть с коррекцией психических расстройств, являющихся этиологическим фактором данной группы заболеваний;

4) психические расстройства могут быть следствием соматической патологии (соматогенные психические расстройства), в этих случаях ведущим заболеванием является соматическое, однако возникшие таким образом психические расстройства также нуждаются в лечении;