Анастасия Максимова
Из депрессии. Выход рядом

Думаю, тогда я уже была «там», но сил, чтобы пойти к врачу самой, у меня не было, а человека, который меня бы отвел, среди близких не нашлось. Диагноз мне поставили только через два года, когда депрессия была уже давней и глубокой.

По одной из версий, хронический стресс провоцирует изменения в строении многих отделов мозга, в том числе в префронтальной коре, которая является нашим «разумом». Изменения обнаруживаются и в связях между разными отделами мозга, именно поэтому при хроническом стрессе мы часто не можем принимать рациональные решения, зато остро реагируем на любые мелочи[13 - Golkar A., Johansson E., Kasahara M., Osika W., Perski A., Savic I. The influence of work-related chronic stress on the regulation of emotion and on functional connectivity in the brain. PLoS One. 2014; 9 (9): e104550. Published 2014 Sep 3. doi:10.1371/journal.pone.0104550 (http://doi.org/10.1371/journal.pone.0104550); https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4153588 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4153588).].

К слову, далеко не всегда хронический стресс предполагает что-то из ряда вон выходящее. Например, жизнь с нелюбимым человеком, даже если он не ведет себя с вами отвратительно, тоже может быть стрессом.

Анна:

Мой первый эпизод депрессии был связан с кризисом семейной жизни. Я вышла замуж впервые, посмотрела на это все пару месяцев, и у меня началась бессонница. Отношения с мужем становились все меньше похожи на те, что были до свадьбы. Я последовательно перепробовала все известные мне средства от бессонницы, но ничего не помогало. Через полгода я договорилась о консультации с психологом, и в тот же день бессонница прошла. Еще до разговора! После серии консультаций мы с психологом пришли к выводу, что я не люблю мужа и мое состояние связано именно с этим. Еще примерно в течение месяца во мне зрело решение развестись, но легче не стало: наоборот, самое тяжелое только начиналось.

Я стала очень недоверчивой, забывчивой, рассеянной. В тот момент я работала преподавателем по договору, и мне стало сложно вести занятия. Я даже не сразу сама это заметила, но мой куратор обратила внимание, что у моих учеников почти нет результатов. Для меня это было нетипично. Когда муж съехал, в квартире осталось много его вещей и наших свадебных фотографий. Когда я попадала в квартиру, я вообще не могла ничего делать, ходила из комнаты в комнату – и все.

Выбралась я из этого состояния очень тяжело, но относительно быстро. Во многом это произошло благодаря психологам, которые не просто принимали меня по запросу, а вели постоянно, возвращая к реальности и заставляя предпринимать конкретные шаги: собрать вещи мужа и отдать ему, продать или выкинуть то, что напоминает о нем, подать заявление в суд, начать искать новую работу…

Стресс, особенно хронический, может спровоцировать депрессию. Но он не единственный ее «спусковой механизм».

Болезнь

Ткни в любую – не ошибешься. Почти любая болезнь напрямую или косвенно может быть связана с депрессией, потому что взаимосвязь между нашим физическим и психологическим состоянием очень тесная. Можно долго спорить, что появилось раньше – курица или яйцо: развивается ли депрессия из-за заболевания или из-за депрессии усугубляются другие симптомы. Однако эта взаимосвязь действует в обоих направлениях.

От болезни к депрессии

Соматическое (физическое) заболевание, особенно затяжное, повышает риск развития тяжелой депрессии. Здесь два принципиально разных механизма. Самый очевидный – психологический, или когнитивный. Болезнь вызывает хронический стресс, который и приводит к депрессивному эпизоду[14 - Goodwin G. M. Depression and associated physical diseases and symptoms. Dialogues Clin Neurosci. 2006; 8 (2): 259–265.]. Другой механизм – биологическая связь депрессии с конкретным заболеванием, как, например, при инсульте и прочих сердечно-сосудистых нарушениях (о них речь дальше).

Исследование ВОЗ за 2007 год с участием 245 404 человек из 60 стран подтвердило, что люди с хроническими заболеваниями находятся в группе риска и чаще подвержены депрессии. Если ее распространенность в общей выборке составляла 3,2 %, то для тех, кто страдал каким-либо хроническим заболеванием (артритом, стенокардией, астмой или диабетом), – от 2 до 23 % в зависимости от патологии[15 - Saba Moussavi MPH, Dr Somnath Chatterji MD, Emese Verdes PhD, Ajay Tandon PhD, Vikram Patel PhD, Bedirhan Ustun MD. Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys, The Lancet, vol. 370, is. 9590, 8–14 September 2007, p. 851–858; https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61415-9 (https://doi.org/10.1016/S0140-6736%2807%2961415-9).].

Болезнь изматывает: она сопровождается болью, человек ограничен в передвижении, часто изолирован от общения с близкими. Лежать в больнице – так себе удовольствие. Для меня, например, это стало настоящим мучением. Едва переступив порог больницы, я ощутила такое острое отчаяние, что готова была рискнуть своим здоровьем, лишь бы его избежать.

Депрессия – самая частая спутница людей с ВИЧ. По некоторым данным, она встречается у 20–32 % носителей вируса[16 - Sharon M. Valente RNCS, PhD, FAAN. Depression and HIV Disease, Association of Nurses in AIDS Care. Elsevier Inc, vol. 14, is 2, March – April 2003, p. 41–51; https://doi.org/10.1177/1055329002250993 (https://doi.org/10.1177/1055329002250993).]. Исследование, проведенное в Индии среди пациентов больницы Дели, показало, что распространенность депрессии у пациентов с ВИЧ, получающих антиретровирусную терапию, достигает 58,75 %. Иными словами, больше половины больных страдают депрессией вдобавок к и без того тяжелому заболеванию. Чем тяжелее соматические симптомы, тем выше риск депрессии[17 - Bhatia M. S., Munjal S. Prevalence of Depression in People Living with HIV/AIDS Undergoing ART and Factors Associated with it. J. Clin. Diagn. Res. 2014; 8 (10): WC01-4.].

От депрессии к болезни

Депрессия способна спровоцировать некоторые заболевания, в том числе сердечно-сосудистые. Механизм выглядит примерно так. Во время депрессии активируется ГГН-система, уровень кортизола растет. В результате повышается резистентность к инсулину. Она же снижает толерантность к глюкозе, нарушает жировой обмен, увеличивает висцеральный жир, что приводит к развитию метаболического синдрома, который, в свою очередь, повышает риск развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Все эти изменения повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний и диабета[18 - Dhar A. K., Barton D. A. Depression and the Link with Cardiovascular Disease. Front. Psychiatry 2016; 7:33. Published 2016 Mar 21. doi:10.3389/fpsyt.2016.00033 (http://doi.org/10.3389/fpsyt.2016.00033)].

Депрессия способна усугубить и уже имеющееся заболевание. Например, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, регистрировались депрессивные симптомы. Если эти симптомы отмечались через 5–15 дней после инфаркта, шанс того, что больные умрут в течение полугода, был выше среднего. Врачи говорили, что иногда наличие или отсутствие депрессии информативнее электрокардиограммы[19 - Goodwin G. M. Depression and associated physical diseases and symptoms. Dialogues Clin. Neurosci. 2006; 8 (2): 259–265; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3181771/ (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3181771/)].

Люди, перенесшие инфаркт, вряд ли летают от счастья, так что депрессию можно считать понятным следствием потрясения. Но еще в прошлом веке ученые выяснили, что депрессивные симптомы способны предсказать повышенный риск инфаркта за много лет до того, как он произойдет[20 - Barefoot J. C., Schroll M. Symptoms of depression, acute myocardial infarction, and total mortality in a community sample. Circulation. 1996; 93: 1976–1980.].

Строго говоря, у результатов этих исследований есть еще одна интерпретация. Возможно, у некоторых механизмов развития инфаркта и депрессии есть общие гормональные предпосылки. Метаисследование 2011 года, опубликованное в международном медицинском журнале Journal of the American Medical Association, показало, что депрессия повышает риск инсульта. Ученые собрали данные 28 работ с участием более 317 тыс. пациентов, из которых 8 478 человек в течение нескольких лет сообщили об инсульте. Тщательно изучив данные, исследователи подтвердили то, что депрессия связана не только с самим фактом развития инсульта, но и с повышенным риском смертельного исхода[21 - Pan A., Sun Q., Okereke O. I., Rexrode K. M., Hu F. B. Depression and Risk of Stroke Morbidity and Mortality: A Meta-analysis and Systematic Review. J. A. M. A. 2011; 306 (11): 1241–1249; doi: 10.1001/jama.2011.1282 (http://doi.org/10.1001/jama.2011.1282).].

Лекарства и депрессия

Когда тебе вводят внутривенно метилпреднизолон, то заранее предупреждают о побочных явлениях: наборе веса, отечности, потливости и головных болях. Все это можно было бы перенести, если бы при этом я не столкнулась с удушливой, разъедающей депрессией. Я смотрела на приоткрытое окно (в палате было 33 градуса жары, и мои мозги плавились) и думала, как неосмотрительно его так оставлять: мне достаточно подняться на подоконник и швырнуть себя вниз.

Потом я ехала домой из клиники, любуясь заводскими трубами, изрыгающими клубы пара. Казалось, меня стошнило депрессией, поэтому снаружи все выглядело именно так. Три дня, что пришлось лежать под капельницей, стали адом.

Ситуацию лишь немного облегчало то, что я знала: это не моя депрессия, она вызвана искусственно. В инструкции к препарату среди побочных эффектов встречалась не только депрессия, но и дезориентация, галлюцинации, нервозность, бессонница и много других «бонусов».

Как только терапия закончилась, депрессия исчезла без следа. Если вам назначили новый препарат, проверьте, нет ли у него подобного побочного действия. Я ни в коем случае не призываю отказаться от лечения. Но, если вы выясните, что лекарство провоцирует депрессию, поговорите с врачом – возможно, он подберет замену или дополнительно назначит антидепрессанты.

Детские травмы

Это, пожалуй, одна из самых тяжелых частей истории. В книгах о депрессии, которые мне приходилось читать, редко упоминают о таком факторе риска, как детские травмы.

С разрешения Ольги я цитирую ее статью для ресурса «Такие дела», в которой она вспоминает свое детство:

Мне тридцать лет. То, о чем я хочу рассказать, началось, когда мне было десять лет, и длилось лет семь или восемь. У мамы появился второй муж, который всем казался ужасно положительным – работал пионервожатым в лагере, в Крым с детьми ездил. Когда умер мой дед, мамин муж стал единственным мужчиной в нашей семье, и тут начались поползновения: он стал меня неожиданно трогать и разглядывать. Если бы он сразу на меня накинулся, было бы одно, но нет, он умел работать с детьми и действовал постепенно. У него, кстати, был полный ящик порнухи с тинейджерами и куча книг по психологии; детей он знал хорошо, и я боюсь думать, что он делал с ними в пионерском лагере.

Начались многочасовые каждодневные унижения, которые мама почему-то поддерживала. Ее мужик говорил, что я – ничто, мое в квартире только дерьмо в унитазе, да и то не факт. Ночами я мыла подъезд и стирала постельное белье, поскольку считалось, что я ничего не делаю – учеба, художка, музыкалка не считались. Ночью он высыпал мне в кровать мусор из ведра: не вынесла ведро – спи с мусором. Мне запрещали иметь личные вещи и заводить друзей. Одежду мне покупали только мальчиковую, чтобы не было понятно, что девочка растет. Жили мы в двухкомнатной квартире: в первой комнате моя старенькая прабабушка, во второй – мы. Я спала в проходе; мама с мужем при мне занимались сексом, обычное дело.

Он стал серьезно ко мне приставать, когда мне исполнилось десять лет. Он сидел дома, не работал, зато работала мать. Я приходила из школы, он клал меня на кровать, накрывал мне лицо подушкой, и вперед. При этом девственности он меня не лишал – понимал, что проникновение точно можно доказать. Ощущения у меня были очень странные, сейчас я их и вспомнить не могу – я 15 лет над этим работаю, хожу к психиатрам.

В 15 лет меня сняли с крыши. Я хотела прыгнуть, потому что меня никто не слышал – особенно мать. Я долго вообще не решалась рассказать о своей ситуации: человек, который всяким ужасом с ребенком занимается, подспудно прививает ему мысль, что это секрет, рассказывать о нем стыдно, и кто же ребенку поверит?! Кажется, когда мне было лет тринадцать, я осмелилась рассказать лучшей подруге, та – своей маме, а она уже – моей. Был огромный скандал: мама орала, что я вру, а ее муж – что я ему мщу за то, что он мне не родной отец, и я его «за это ненавижу»[22 - «Домашнее насилие – это круг, в центре которого власть и контроль»; https://takiedela.ru/2015/05/domestic-violence/?fbclid=IwAR0GKHX-mgdcXT2e6a7ju2r8IpA-wne1rrW-Me7TvvY5vHABWWDjGbaV7k (https://takiedela.ru/2015/05/domestic-violence/?fbclid%3dIwAR0GKHX-mgdcXT2e6a7ju2r8IpA-wne1rrW-Me7TvvY5vHABWWDjGbaV7k).].

Вам знакомо выражение «все проблемы родом из детства»? Наверняка. Но очень долго врачи (за исключением разве что психоаналитиков) не представляли, какие серьезные последствия имеют детские травмы для нашего взрослого «я».

В 1985 году Винсент Феличчи, врач из Сан-Диего (США) и глава проекта по профилактике болезней обмена веществ в рамках программы Фонда здравоохранения Kaiser Foundation Health Plan, Inc., отметил любопытное совпадение. Почти все его пациенты с ожирением упоминали о трудном детстве и детских травмах: кто-то пережил сексуальное или физическое насилие, другие чувствовали себя в семье отверженными и ненужными.

В 1990 году Феличчи рассказал об этом на конференции по проблемам ожирения, отметив, что ожирение – это не ключевая проблема его пациентов, а скорее результат уже имеющихся психологических нарушений, с которыми нужно работать в первую очередь. Далеко не все приняли гипотезу всерьез. Кто-то из его коллег высказал мнение, что это просто попытка оправдать обыкновенную лень пациентов. Но на той же конференции Феличчи встретил своего будущего единомышленника, доктора Роберта Энду, сотрудника Центра по контролю и профилактике заболеваний, который изучал взаимосвязь сердечно-сосудистых заболеваний и депрессии.

Вместе Феличчи и Энда организовали масштабное исследование, чтобы подтвердить или опровергнуть свое предположение о том, что детские травмы отзываются заболеваниями во взрослом возрасте. За год они опросили порядка 17 тыс. пациентов. Врачи составили опросник о негативном детском опыте (ACE – adverse childhood experiences), который включал десять вопросов по различным негативным аспектам взросления.

Первая часть вопросов относилась к давлению со стороны родителей или других взрослых: в них поднималась тема вербальных оскорблений, физического и сексуального насилия. Тут же были вопросы о том, приходилось ли человеку в детстве голодать, носить грязную одежду, чувствовал ли он собственную заброшенность и эмоциональную отстраненность родителей. Вторая часть касалась взаимоотношений других членов семьи и атмосферы в доме. Был ли кто-нибудь из родителей алкоголиком? Сидел в тюрьме? Применял ли физическое насилие к другому родителю? Может быть, одного из родителей не было совсем?

За каждый положительный ответ назначался один балл. И это не та игра, где чем больше ты наберешь, тем больше выиграешь. Совсем наоборот. Феличчи и Энда были шокированы результатами. Более трех четвертей опрошенных (87 %) сообщили хотя бы об одном негативном аспекте, 28 % в детстве подвергались физическому насилию, а 21 % – сексуальному[23 - Adverse Childhood Experiences. samhsa.gov. Rockville, Maryland, USA: Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Archived from the original on 9 October 2016; https://web.archive.org/web/20161009181048/http://www.samhsa.gov/capt/practicing-effective-prevention/prevention-behavioral-health/adverse-childhood-experiences (https://web.archive.org/web/20161009181048/http%3a//www.samhsa.gov/capt/practicing-effective-prevention/prevention-behavioral-health/adverse-childhood-experiences).].

Сходное исследование, проведенное уже в 2011–2013 годах среди 214 157 респондентов из 23 штатов США, показало, что цифры стали чуть оптимистичнее. Но все равно показатели оставались непростительно высокими: более половины опрошенных (61,5 %) сообщили, что у них была хотя бы одна детская травма. Самой распространенной проблемой оказалось эмоциональное насилие (34,42 %), на втором месте (27,6 %) – разлучение с родителями или их развод, а также злоупотребление в семье психоактивными веществами (27,7 %)[24 - Merrick M. T., Ford D. C., Ports K. A., Guinn A. S. Prevalence of Adverse Childhood Experiences From the 2011–2014 Behavioral Risk Factor Surveillance System in 23 States. J. A. M. A. Pediatr. 2018; 172 (11): 1038–1044; doi:10.1001/jamapediatrics.2018.2537 (http://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2018.2537); https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/article-abstract/2702204 (https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/article-abstract/2702204).] – алкоголем или наркотиками.

В книге «Осколки детских травм. Почему мы болеем и как это остановить» Донна Джексон Наказава пишет: «Негативный детский опыт часто приводит к глубокой депрессии во взрослой жизни. По данным Феличчи и Энды, легкой формой депрессии страдали 18 % респондентов, набравших по анкете АСЕ всего один балл. Почти 50 % набравших четыре балла и выше страдали от хронической депрессии. Для женщин эта связь еще более разрушительна (кто бы сомневался! – Прим. авт.). Для сравнения: легкая форма депрессии наблюдалась у 19 % мужчин, набравших один балл, а женщин с аналогичным результатом было 24 %. При четырех баллах и выше хронической депрессией страдали 35 % мужчин и 60 % женщин»[25 - Наказава Д. Осколки детских травм. Почему мы болеем и как это остановить. М.: Изд-во «Э», 2018.].

Вернемся к истории Ольги.

Мой второй муж был психопатом. Предыдущих своих женщин он избивал. Поначалу, как классический тиран, он был мил и обаятелен. Все развивалось постепенно, в итоге он сел мне на шею по полной: что бы я ни сделала, вечно все было не так. Мы прожили вместе года четыре, потом он как-то зажал меня в углу и намеревался побить, но я со страху схватила кухонный нож, и он отступил.

При разводе узнала, что он заразил меня огромнейшим «половым букетом». Я долго и дорого лечилась от его «подарков».

Вышла замуж в третий раз, но ненадолго. Третий муж бросил меня, когда моя мать оказалась в коме. Тогда же скакнул курс доллара, от меня отказались все корпоративные клиенты, и я осталась с матерью в реанимации, без машины, без денег и работы, ну и с кредитом. Первая зима была ужасно голодной, друзья-волонтеры из приюта (!) привозили мне корм для собак.

Я почти перестала спать, были и галлюцинации, и тремор конечностей, и раскоординация, и провалы в памяти. Подруга меня силком оттащила к психиатру, и там мне поставили диагноз «депрессия» и выписали первые препараты, на терапию я попала сильно позже.

Ольга признается, что ее второй муж очень напоминал ей отчима – не внешне, внешне он был полной его противоположностью, а поведением, манерой общаться.

Травмы, пережитые в детстве, не оставляют нас, когда мы становимся взрослыми. Это печальная истина. Детство – период, когда мы наиболее уязвимы. В это время мы не выбираем, где нам жить, чем заниматься и что носить. Мы не можем дать отпор взрослым, если они ведут себя агрессивно. Несколько моих друзей рассказали о своих детских переживаниях, схожих с депрессивными эпизодами. Одна моя подруга говорила, что впервые испытала настоящую депрессию, когда ей было 12 лет. Она все время думала о смерти, не могла перестать бояться того, что однажды исчезнет насовсем, – это ее буквально сковывало. Ей случайно помог отец, сказав: «Это не твой страх, тебе его кто-то внушил». Сегодня она смеется над этим, но уверена, что, хотя это утверждение, конечно, было забавным и неверным, тогда оно ее спасло. Экзистенциальный ужас детей взрослые часто недооценивают, а ведь это очень важный и сложный этап жизни.

Генетическая предрасположенность

Это не случайно последний пункт в моем списке. Лично я убеждена, что он играет гораздо меньшую роль, чем стресс, хроническая болезнь или детская травма. Поскольку сама я ничего не понимаю в генетике, я поговорила с врачом-генетиком Александром Резником.

«Депрессивные расстройства действительно имеют наследуемую компоненту, но точный механизм нам пока неизвестен, – говорит Александр. – Нельзя назвать какой-то один ген, изменения в котором были бы полностью ответственны за развитие депрессии. Люди, у чьих ближайших родственников диагностировали депрессию, имеют повышенный риск развития заболевания».